FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN DASAR

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
1. Nama :Tn.H...........
2. Usia/Tanggal Lahir :59/27-05-1964
3. Jenis Kelamin :LAKI-LAKI
4. Alamat :JL.RAJAWALI
5. Suku/Bangsa :DAYAK/INDONESIA
6. Agama/Keyakinan :KRISTEN...
7. Pekerjaan/Sumber pendapatan :PNS(PEGAWAI NEGERU SIPIL)
8. Diagnostik Medik :Pneumonia..
9. No. Medikal Record :40.14.29
10. Tanggal Masuk :18-02-2023.
11. Tanggal Pengkajian :....................

B. Penanggung Jawab
1. Nama :Ny. y...........
2. Usia :58................
3. Jenis Kelamin :Perempuan..
4. Pekerjaan/Sumber Penghasilan :IRT.............
5. Hubungan dengan klien :Istri dari Pasien

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik.
Pasien mengatakan mengalami sesak napas

B. Tanda-Tanda Vital
1. Suhu :37..........................................................................................................

2. Nadi :83.........................................................................................................

3. Pernapasan. :.22........................................................................................................

4. Tekanan Darah :100/60.................................................................................................

Palangka Raya,……Februari 2023

PEMBIMBING KLINIK Praktikan

(……………………….) (……………………….)

FORMAT ANALISA DATA

TANGGAL/ KEMUNGKINAN MASALAH
PENGELOMPOKAN
JAM PENYEBAB/ETIOLOGI
20 Februari DS : Hambatan upaya napas Pola napas tidak efektif
2023 - Kulit mengatakan sesak
napas
10.55 WIB DO :
- Pasien nampak gelisah
- Penggunaan otot bantu
pernapasan
- Pola napas abnormal
- Adanya bunyi napas
tambahan

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

No TANGGAL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
1 20 Februari Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya napas
2023
12.00 WIB

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

TANGGAL/ DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA
RASIONAL PARAF
JAM KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

20 Februari Pola Napas tidak Setelah dilakukan 1. Mengkakaji 1. Mengetahui

2023 efektif tindakan frekuensi frekuensi
keperawatan pernafasan pernafasan
12.00 WIB
selama….X24 jam pasien.
paasien
diharapkan pola
2. Mentinggikan
napas efektif
kepala dan 2. Duduk tinggi
dengan kriteria : memungkink
bantu
1.      mengubah an ekpansi
Menunjukkkan posisi. paru dan
pola nafas efektif
memudahka
dengan frekuensi 3. Mengajarkan
n pernafasan
nafas 16-20 teknik bernafas
kali/menit dan dan relaksasi
yang benar 3. Perawat dapat
irama teratur
memberikan
2.      Mampu 4.      pengetahuan
menunjukkan Mengkolaborasikan pada pasien
perilaku dalam pemberian tentang teknik
peningkatan fungsi obat bernafas
paru
4. Pengobatan
mempercepa
t
penyembuha
n dan
memperbaiki
pola nafas

FORMAT PELAKSANAAN TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. Dx TANGGAL/PUKUL TINDAKAN PARAF
1 20 Februari 2023 1. Mengkakaji frekuensi pernafasan pasien.
2. Mentinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
13.00 WIB
3. Mengajarkan teknik bernafas dan relaksasi yang benar
4. Mengkolaborasikan dalam pemberian obat

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
TANGGAL/JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
1 20 Februari 2023 S;
 14.00 WIB

- Pasien mengatakan sudah tidak

sesak napas

O;

- pasien masih merasa sesak napas

kadang kadang
- pasien mengatakan masih merasa
lemas
- suara napas tambahan menurun

A;

- Masalah Pola napas tidak efektif

teratasi Sebagian

P;

Intervensi di lanjutkan

1. Mengkakaji frekuensi pernafasan

pasien.
2. Mentinggikan kepala dan bantu
mengubah posisi.
3. Mengajarkan teknik bernafas dan
relaksasi yang benar
4. Mengkolaborasikan dalam pemberian
obat

Palangka Raya,……Februari 2023

PEMBIMBING KLINIK Praktikan

(……………………….) (……………………….)