FORMULIR LOMBA FUTSAL

PORKA 2023
"
"Burn Your Soul and Show Your Sportsmanship HWith PORKA 2023

Nama Captain : Muhammad Hafidzul TImi Ginting

Jurusan : Gizi dan dietetika

No WA 085155245499

Identitas Peserta

1. Nama : Muhammad Hafidzul Imi Ginting

Jurusan : Gizi dan Dietetika
Tahun angkatan :2020
Telepon : 085155245499

2. Nama : Wera Thalut Malika

Jurusan : Gizi dan Dietetika
Tahun angkatan 2021
Telepon 0857802 16081

3. Nama Handi Mustika Rahmadito

Jurusan :Gizi dan Dietetika
Tahun angkatan :2021
Telepon :089646337445

1
4. Nama
Jogi Daud Saongi Napitupulu
Jurusan :Gizi dan Dietetika Pass Photo
Tahun angkatan : 2021
3X4
Telepon : 081904005556

5. Nama : Dhani Darmawan

Jurusan Gizi dan Dietetika
Tahun angkatan : 2022
Telepon :081283806007

6. Nama : Luthfi Aziz Habiburrahman

Jurusan Gizi dan Dietetika
Tahun angkatan 2022
Telepon 081278570654

7. Nama Yohannes Petrus Awi

Jurusan Gizi dan Dietctika Pass Photo
Tahun angkatan 2022
Telepon 0821138269981 3X4
 8 Nama Muhamad Sunan Prasetya
Jurusan :Gizi dan Dietetika
Tahun angkatan 2022
Telepon 089603660442

9. Nama ur 4 Amitur rohman

Jurusan Gi dan Vier eeth
Tahun angkatan
Telepon

10. Nama
Jurusan Pass Photo
Tahun angkatan
Telepon 3X4

Pemain Utama

No Nama Jurusan
Muhammad Hafidzul Ilmi Ginting Gizi dan Dietetika
2 Handi Mustika Rahmadito Gizi dan Dietetika
3
jogi Daud Saungi Napitupulu Gizi dan Dietetika
Dhani Darmawan Gizi dan Dietetika
Luthfi Aziz Habiburahman Gizi dan Dietetika
Pemain Cadangan

No Nama Jurusan
Yohannes Petrus Awi Gizi dan Dietetika
Wera Thalut Malika Gizi dan Dietetika
Muhamad Sunan Prasetya Gizi dan Dietetika
Nu taiq minurrohman

3
Lampirkan KTM/ Data mahasiswa siakad dibawah ini!
*Note:
-

Kartu ldentitas harus jelas, tidak boleh buram/blur

-

Kartu ldentitas harus disesuaikan dengan ukuran kotak

No Nama Lengkap Foto/Scan Siakad

1 Muhammad Hafidzaul 'llmi Ginting 13.13

CETAK BROWSER Chas kim Pesan (o

Hi. P21331120042 Lgot

Sistem Informasi Akademik

POLTEKKES KEMENKES
JAKARTA
1MUHAARMAD HAFIDZUL ILMI GINTING
D IV Gizi darn Dictetisa
Tanggo 14 03-2023 1313

t o m e yPaotito Rs Raguer
B RHS&Transktip Potkuishan
Tugas Akhir sem.Pendek DKeuangan
Sutal

Tahun 202212023 Genap (20222)

Akademi
Aktif

rogra D-1V Cizi dan Dietetika

Angkatan 2020

Status KTIF
MahasiSwa

ester

Dosen Endang Tili Amrihati, S.K.M..

Pembimbing Kes.
Akademik

Karte Bimbiagan Aikademik

r.ad Fila'Say Ka
admsia.polteikesjkt2.ac.id
2 Handi Mustika Rahmadito
13.17

OETAK BrOWSER

3Hi, P21331121032.090ut (7
Sistem Informasi Akademik
POLTEKKES KEMENKES
JAKARTA II
HANDI MUSTIKA RAHMADIT
D-1V Giri dan Oietetikia
Tanggal 14 03 2023 13 17

Homn My Probe RA Roguler

KHS &Trarskrip *ParkunhBn
ETugas AR sam Pendak

Kouangan Surat

Tahun 2022/2023 Genap (20222)

Akademk
Aktif

Program D-IV Gizi dan Dietetika

Studi

Angkat 2021

Status AKTIF
Mahasiswa

Semest

DOsen Sa diah Multikarina, S.K.M.

i~*hia~

182.253.24.5
3 jogi Daud Saungi Napitupulu
O Apoltekkeskt2.ac id

CETAK BROwSER
GhatHer erent
H.P21341121035 Logout 2

SIStem iniormas1 AKauemixk

POLTEKKES KEMENKES
JAKARTA
JOGI DAUD SACNGI NAFITUPULu
D-111 Giz
)Tançgal 14-03 2023 13 13

a Home MyPrafiie S Reguier

DKHS &Tarskrip Perkutiaa
b Tugas Akeir Sem Pendek

Keuangao. Surat

ahun 2022/2023 Genap (20222

Akaden
Aktif

Progra D-111-Gizi
Studi

Angkatan 2021

Status AKTIF
Mahasiswa
Semester

6
Dhani Damawan
CRYAN eWSR

Sistem Intormasi Akademik

POLTEKKES KEMENKES
JAKARTA II
A,AN AN AN

eme Prette NRS Reguie

HRAae kuiaen

Aargen rat

i l dan Dictetiaa
Stuud

A ala 2022

AR1I

gs edonesia

5 Luthfi Aziz Hab1burahman

Sistem Informasi Akademik

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA I
utii Ali 1At.*SAIIhd AN

)Sfuud

Argiaten

ta Rosmida Maisstaiana
6Yohannes Petnus Aw Sistem Informasi Aksdemik
POLTEKKES KEMENKES
JAKARTA

a
kadenek

oetatsh.a

Wera Thalut Malika

CETAKGRowsc

P21391 121069 ogo

Sistem Informasi Akademik
POLTEKKES KEMENKES
JAKARTA II
WERA THALU AtALIKA

DV G dan etetse
Tangua! 14.a) 291

Ckeana e
atun 2022/ 2023 Gienap 1202223
Akades
Ati

Dv Gn tan Dietetika

2021
Angksta
AXTIF

Sasmester

o sua Dr Didis Dam.ayanti, M S

OeeDumDing
Ak adama
8 Muhamad Sunan Prasetya
14274hAAB 43 475%8
admsia poltekkesjkt2 soid//
CNTAK BHOw

Sistem Intormast Akademik

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA

Hame M Profile 1 KsReguler

8 KHS& Tnsknp Pathulislan
Tuges Akh Sem Pendek Keungan
8uat

022/797 1 e r ay t7i/77)
fabun
AKadeniiK
AXUT

Progron IV d a r . ietefik
Stud

2027
Angk.ala
Sutu K TIF
Mahasis*a

Semeste
Tilus Priyo Herjatrno, s K.M
Dosen
PembimDiig .

Akadetnik

Karty mi Ap