PEMERINTAH KOTA BONTANG

PUSKESMAS BONTANG UTARA II

Jl. Arif Rahman Hakim No. 40 RT. 40 Kel. Belimbing, Telp/Fax (0548) 41600
BONTANG 75311

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BONTANG UTARA II
KOTA BONTANG

NOMOR : / SK / PUSBUII / IV / 2016

Tentang

PELAYANAN REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS BONTANG UTARA II

KEPALA PUSKESMAS BONTANG UTARA II

KOTA BONTANG

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan klinis yang berkualitas di

Puskesmas, di perlukan adanya pelayanan rekam medis yang sesuai
standar;
b. bahwa untuk menyelenggarakan pelayanan rekam medis yang sesuai
standar maka perlu di tetapkan prosedur pelayanan rekam medis.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Bontang Utara II tentang Pelayanan Rekam
Medis.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;

b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
c. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
d. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan;
e. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
g. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BONTANG UTARA II TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS.
Kesatu : Menetapkan rekam medis pasien sebagai berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas psien, pemeriksaan, tindakan, pengobatan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien di Puskesmas Bontang

1
 Utara II menggunakan sistem personal folder, di buat secara tertulis, lengkap
dan jelas, serta menggunakan penomoran langsung;
Kedua : Menetapkan bahwa pengelolaan rekam medis dilakukan oleh seorang tenaga
rekam medis dan dalam pelaksanaannya dibantu oleh beberapa orang tenaga
yang sudah mendapatkan pendelegasian wewenang untuk melakukan
pengelolaan berkas rekam medis;
Ketiga : Mewajibkan kepada semua petugas pemberi layanan klinis untuk menjaga
kerahasiaan isi rekam medis pasien;
Keempat : Semua pasien yang memperoleh pelayanan klinis di Puskesmas Bontang
Utara II mendapatkan nomor rekam medis di Ruang Pendaftaran dan rekam
medis;
Kelima : Penyimpanan berkas rekam medis pasien di Puskesmas Bontang Utara II
dilakukan dalam rak dengan sistem penyimpanan sesuai dengan urutan nomor
rekam medis (tersier digit filling) di ruang yang tertutup sebagai upaya
menjamin kerahasiaan pasien, memastikan rekam medis kembali ke rak
penyimpanan setelah selesai digunakan sehingga menjamin rekam medis
mudah dan cepat ditemukan bila dibutuhkan;
Keenam : Menetapkan batas waktu penyimpanan berkas rekam medis sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini;
Ketujuh : Menetapkan prosedur untuk melakukan identifikasi berkas rekam medis untuk
mengurangi resiko kesalahan identifikasi berkas rekam medis, minimal
mencocokkan nama pasien dan tanggal lahir;
Kedelapan : Menetapkan isi berkas rekam medis untuk pasien sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini;
Kesembilan : Menetapkan bahwa akses terhadap rekam medis pasien hanya boleh dilakukan
oleh petugas yang terlibat langsung dalam pelayanan pasien (dokter, dokter
gigi, perawat, perawat gigi, bidan, apoteker, ahli gizi, analis lab, sanitarian)
sesuai prosedur yang di tetapkan, sedangkan untuk keperluan pengadilan atau
hukum, permintaan lembaga atau institusi tertentu, untuk kepentingan
penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan nama
pasien dapat dilakukan dengan permintaan tertulis kepada kepala Puskesmas
Bontang Utara II;
Kesepuluh : Dalam hal berkas rekam medis diperlukan untuk keperluan klaim jaminan
pembiayaan, maka petugas klaim dapat mengajukan permintaan berkas rekam
medis tersebut kepada penanggung jawab Ruang Pendaftaran dan rekam
medis dan dengan tetap memperhatikan kerahasiaan pasien;
Kesebelas : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : BONTANG
PADA TANGGAL : 1 April 2016

KEPALA PUSKESMAS BONTANG UTARA II

ZULFADLIANSYAH NUR

2
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BONTANG UTARA II
NOMOR : / SK / PUSBUII / IV / 2016
TANGGAL : 1 APRIL 2016

1. SISTEM PENGKODEAN
Sistem pengkodean rekam medis sebagaimana berikut :
00-000-0
Keterangan :
 Sistem pengkodean dimulai dari digit ke 5 sampai digit ke 1 sesuai dengan urutan
kedatangan pasien.
 Digit ke 6 di isi berdasarkan kode lemari (section)
2. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
a. Rekam Medis di simpan oleh petugas pendaftaran sesuai dengan nomor urut rekam
medis pasien.
b. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
c. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun terlampaui, maka rekam medis akan di simpan di
tempat khusus sementara rekam medis inaktif.
d. Setelah 2 (dua) tahun masa penyimpanan khusus sementara inaktif pasien tidak datang
berobat, maka rekam medis akan di pisahkan dan akan di lakukan pemusnahan.
e. Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung
dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis tersebut.
3. Isi berkas rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan tentang :
a. Identitas pasien,
b. Tanggal dan waktu,
c. Hasil anamnesa (S), hasil pemeriksaan fisik dan penunjang (O). Diagnosis (A), rencana
tatalaksana (P),
d. Pengobatan atau tindakan, paraf dokter
e. Asuhan keperawatan/kebidanan
f. Persetujuan tindakan bila diperlukan;

KEPALA PUSKESMAS BONTANG UTARA II

ZULFADLIANSYAH NUR