Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

UPTD. KHUSUS
RUMAH SAKIT JIWA PROF. DR. M. ILDREM
Jalan Tali Air Nomor 21 – Medan 20141
Website : rsj.sumutprov.go.id

SURAT PERMOHONAN KREDENSIAL

Kepada Yth
Direktur UPTD Khusus
RS. Jiwa Prof. Dr.Muhammad Ildrem
Cq. Kabid. Pelayanan Keperawatan
Di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama lengkap : ________________________________________
Tempat / Tanggal lahir : ________________________________________
Jenis kelamin : Pria / Wanita
NIP : ________________________________________
Pangkat / Golongan : ________________________________________
Jabatan : ________________________________________
Ruangan : ________________________________________

Mengajukan permohonan untuk dilakukan kredensial kepada saya, adapun


alasannya adalah untuk (pilih salah satu).
Kredensial Awal
Kenaikan Jenjang Karir
Pemulihan Kewenangan
Kredensial Ulang

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, Maret 2023


Diketahui :
Kasie. Pelayanan Keperawatan Perawat yang bersangkutan
Rawat Jalan Dan IGD
UPTD Khusus RSJ. Prof. Dr. M.Ildrem

Darwis, S.Kep.,Ns ( )
Pembina Tingkat I
NIP. 19670212 198903 1 004 NIP.

Anda mungkin juga menyukai