SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : YOHANES

Tempat Tgl Lahir : Tolitoli, 11 November 1996

Alamat : Dusun Miangas Desa Lantapan

2. Nama : NUFRI

Tempat Tgl Lahir : Tolitoli, 15 November 1998

Alamat : Dusun Miangas Desa Lantapan

3. Nama : GRIS JASMINE AMELIA

Tempat Tgl Lahir : Lantapan, 25 Desember 2004

`Dengan ini menyatakan , bahwa kami tidak akan melakukan hal-hal yang membuat
orang lain merasa terganggu, kurang nyaman, atau dirugikan. Baik itu melalui perkataan dan
perbuatan kami.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, kami tandatangani dengan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini kami langgar maka
kami bersedia di tuntut/diproses secara Hukum.

Lantapan, 27 April 2020

Yang membuat pernyataan

YOHANES NUFRI GRIS JASMINE AMELIA

Saksi

YANSEN PIYAI