No. Ruj. Dokumen : JKR.PK(O).

04
PROSEDUR No. Keluaran : 01
PEMBINAAN DAN PENYELIAAN No. Pindaan : 02
TAPAK BINA Tarikh : 23 April, 2008
JKR MALAYSIA Muka Surat : 19 / 31

[Borang JKR.PK(O).04-5] LAMPIRAN 5

Borang Pemeriksaan Mock-up

PROJEK: Kontraktor :

No. Kontrak :

BUTIRAN KERJA MOCK-UP/ DESKRIPSI ITEM Lokasi Mock-up: Tarikh:

SAMPEL:

Model: Pengilang: Negara Asal: Pengedar Tempatan:

Kod Item:
PERAKUAN JKR/PERUNDING ( Arkitek/ M&E/C&S) (Jika projek R&B):
Saya dengan ini mengesahkan bahawa cadangan bahan / peralatan/ mock up adalah
mematuhi kehendak spesifikasi dan berfungsi seperti kehendak kontrak.

Disertakan :

Katalog Lukisan Sampel Spesifikasi Sijil

Tandatangan JKR/Perunding Arkitek/M&E/C&S* Jawatan /Cop Rasmi

Nama : Tarikh :
PERAKUAN KONTRAKTOR :
Saya dengan ini berjanji akan mematuhi kehendak JKR/ Perunding* dan memastikan bahan
/peralatan / mock up yang dicadangkan mengikut spesifikasi dan berfungsi seperti di dalam
kontrak.

Tandatangan Wakil Kontraktor Jawatan / Cop Rasmi

Nama : Tarikh :
KEPUTUSAN JKR :

Dipersetujui ( concurred )
Walaupun perkara di atas telah dipersetujui, adalah menjadi tanggungjawab
kontraktor bagi memastikan bahan/ peralatan / mock up mematuhi kehendak
spesifikasi dan berfungsi seperti yang telah dinyatakan di dalam kontrak.

Ditolak dan perlu kemukakan semula

Tandatangan HODT (Arkitek/M&E/C&S)/Wakil Jawatan / Cop Rasmi

Nama : Tarikh
Nota: * Potong yang tidak berkenaan

@ HAKCIPTA JKR MALAYSIA

DOKUMEN TERKAWAL