SURAT KUASA PENYETORAN WARKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

*) untuk nasabah badan hukum.
Nama : PT. ARTHA MEDIKA PERSADA
Jenis Identitas : SIUP
Nomor Identitas : 517/0260/35.73.407/2015
Alamat : Jl. Polowijen I No. 38 RT002 RW 001, Blimbing, Malang, Jawa Timur
dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya selaku [Direktur] dari dan oleh karena itu berhak
bertindak untuk dan atas nama [PT ARTHA MEDIKA PERSADA];

selaku pemilik rekening di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk (selanjutnya disebut “Bank Mandiri”
sebagai berikut (selanjutnya disebut sebagai “Rekening Pemberi Kuasa”.

No. Nomor Rekening Cabang Pengelola

1 144-009.1062015

selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”. Dengan ini memberikan kuasa tanpa hak substitusi
kepada :

No. Nama sesuai Jenis

Jabatan Nomor Identitas Alamat
Identitas Id.

1 Yusuf Arianto Staf Akunting KTP 3578100908910006 Pacar Kembang 6 Tengah

No 01. Rt 07 Rw 06 Surabaya

(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”.

KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan penyetoran warkat Cek atas nama Pemberi
Kuasa selaku penerima, dan/atau Bilyet Giro yang ditujukan ke Rekening Pemberi Kuasa yang
ada di Bank Mandiri melalui Bank Mandiri kantor Cabang
Dengan ketentuan salah satu dari Penerima Kuasa tersebut di atas berhak secara sendiri-
sendiri menjalankan kuasa yang diberikan.

Untuk keperluan penyetoran warkat tersebut, Penerima Kuasa berhak untuk menghadap
pegawai Bank Mandiri, memberikan dan menerima informasi kepada/dari Bank Mandiri,
menandatangani dokumen yang diperlukan serta melakukan tindakan lainnya tanpa ada yang
dikecualikan.

Atas pemberian dan penggunaan surat kuasa ini, dengan ini Pemberi Kuasa dan Penerima
Kuasa membebaskan Bank Mandiri dari segala tanggung jawab, kerugian dan akibat hukum
yang timbul (dari pihak manapun termasuk dari Pemberi Kuasa), termasuk namun tidak
terbatas pada kesesuaian dan kebenaran transaksi dan/atau terdapat perselisihan antara
Pemberi Kuasa dengan Penerima Kuasa.

Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Surat Kuasa ini sampai dengan
31 DESEMBER 2023
Dalam hal Pemberi Kuasa merupakan badan hukum dan terdapat perubahan pengurus
Pemberi Kuasa yang menyebabkan pejabat Pemberi Kuasa dan Surat Kuasa ini menjadi tidak
berhak bertindak mewakili Pemberi Kuasa, maka Pemberi Kuasa wajib memperbaharui Surat
Kuasa dan melakukan pemberitahuan kepada Bank Mandiri. Terhadap kelalaian dan/atau
keterlambatan atas pembaharuan/ pemberitahuan Srat Kuasa tersebut, merupakan
sepenuhnya tanggung jawab Pemberi Kuasa.

Malang, 1 DESEMBER 2021 Penerima

Aditya Permadi Yusuf Arianto

 SURAT KUASA PENYETORAN WARKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
*) untuk nasabah badan hukum.
Nama : PT. ARTHA MEDIKA PERSADA
Jenis Identitas : SIUP
Nomor Identitas : 517/0260/35.73.407/2015
Alamat : Jl. Polowijen I No. 38 RT002 RW 001, Blimbing, Malang, Jawa Timur
dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya selaku [Direktur] dari dan oleh karena itu berhak
bertindak untuk dan atas nama [PT ARTHA MEDIKA PERSADA];

selaku pemilik rekening di PT Bank Mandiri (Persero) Tbk (selanjutnya disebut “Bank Mandiri”
sebagai berikut (selanjutnya disebut sebagai “Rekening Pemberi Kuasa”.

No. Nomor Rekening Cabang Pengelola

1 144-009.1062015

selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”. Dengan ini memberikan kuasa tanpa hak substitusi
kepada :

No. Nama sesuai Jenis

Jabatan Nomor Identitas Alamat
Identitas Id.

1 Yusuf Arianto Staf Akunting KTP 3578100908910006 Pacar Kembang 6 Tengah

No 01. Rt 07 Rw 06 Surabaya

(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”.

KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan penyetoran warkat Cek atas nama Pemberi
Kuasa selaku penerima, dan/atau Bilyet Giro yang ditujukan ke Rekening Pemberi Kuasa yang
ada di Bank Mandiri melalui Bank Mandiri kantor Cabang
Dengan ketentuan salah satu dari Penerima Kuasa tersebut di atas berhak secara sendiri-
sendiri menjalankan kuasa yang diberikan.

Untuk keperluan penyetoran warkat tersebut, Penerima Kuasa berhak untuk menghadap
pegawai Bank Mandiri, memberikan dan menerima informasi kepada/dari Bank Mandiri,
menandatangani dokumen yang diperlukan serta melakukan tindakan lainnya tanpa ada yang
dikecualikan.

Atas pemberian dan penggunaan surat kuasa ini, dengan ini Pemberi Kuasa dan Penerima
Kuasa membebaskan Bank Mandiri dari segala tanggung jawab, kerugian dan akibat hukum
yang timbul (dari pihak manapun termasuk dari Pemberi Kuasa), termasuk namun tidak
terbatas pada kesesuaian dan kebenaran transaksi dan/atau terdapat perselisihan antara
Pemberi Kuasa dengan Penerima Kuasa.

Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Surat Kuasa ini sampai dengan
31 DESEMBER 2023. Dalam hal Pemberi Kuasa merupakan badan hukum dan terdapat
perubahan pengurus Pemberi Kuasa yang menyebabkan pejabat Pemberi Kuasa dan Surat
Kuasa ini menjadi tidak berhak bertindak mewakili Pemberi Kuasa, maka Pemberi Kuasa wajib
memperbaharui Surat Kuasa dan melakukan pemberitahuan kepada Bank Mandiri. Terhadap
kelalaian dan/atau keterlambatan atas pembaharuan/ pemberitahuan Srat Kuasa tersebut,
merupakan sepenuhnya tanggung jawab Pemberi Kuasa.

Malang, 1 DESEMBER 2021

Aditya Permadi