Anda di halaman 1dari 1

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

01
KLINIK PRATAMA YONIF 406
Jl. Raya Bojong - Purbalingga
53319 Telp. (0281) 6580514
Email : Clinik.pratama406@gmail.com

BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

Purbalingga, 2022
Keterangan (diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima rujukan )

Nama penderita :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Diagnosis :

Terapi :

Dokter yang menerima rujukan

( )

1. Perlu kontrol kembali :


2. Perlu konsultasi ahli lain :
3. Konsultasi selesai :

Anda mungkin juga menyukai