FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMPN Satu Atap Ciawi

NPSN : 20269980

Nama Bangunan : Bangunan Kelas 8 & 9

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Desa Ciawi RT.004/001

Kabupaten/Kota : Purwakarta Provinsi Jawa Barat

Koordinat : -6.651133, 107.520784

Luas Bangunan : 217.8 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat Tdk Sesuai /
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL
RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Ada kerusakan, namun diindikasi

Kolom unit 28 tidak membahayakan keselamatan 18 10 0.00 0.00 0.13 0.00 0.00 0.00 0.00 13% 10.00% 1.25%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 7 tidak membahayakan keselamatan 2 5 0.00 0.00 0.25 0.00 0.00 0.00 0.00 25% 8.00% 2.00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 5% 10% 10% 75% 0.00 0.00 0.04 0.05 0.53 0.00 0.00 61% 7.00% 4.27%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 65% 35% 0.00 0.00 0.12 0.00 0.00 0.00 0.00 12% 21.50% 2.63%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 5% 75% 20% 0.00 0.00 0.00 0.38 0.14 0.00 0.00 52% 10.00% 5.15%

Lantai % 100 5% 75% 20% 0.00 0.00 0.00 0.38 0.14 0.00 0.00 52% 14.50% 7.47%

Kusen unit 13 3 5 5 0.00 0.00 0.08 0.19 0.27 0.00 0.00 54% 1.00% 0.54%

Pintu unit 3 3 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 1.50% 0.75%

Jendela unit 24 2 5 10 7 0.00 0.00 0.07 0.21 0.20 0.00 0.00 49% 2.00% 0.97%

Finishing Plafond % 100 15% 10% 75% 0.00 0.00 0.00 0.05 0.53 0.00 0.00 58% 3.00% 1.73%
Finishing Dinding % 100 15% 10% 75% 0.00 0.00 0.04 0.00 0.53 0.00 0.00 56% 4.00% 2.24%
Finishing Kusen & Pintu % 100 15% 10% 75% 0.00 0.00 0.00 0.05 0.53 0.00 0.00 58% 2.00% 1.15%
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sehingga armature rusak berat dan ringan, sehingga 50% 1.00% 0.50%
biaya perbaikan 25-50% dari biaya instalasi baru
Sebagian besar pompa, sebagian besar motor terbakar, pipa utama bocor
Instalasi Air Bersih Estimasi namun ditempat terbuka, beberapa keran tidak berfungsi, sehingga biaya 70% 1.00% 0.70%
perbaikan 50-65% dari biaya instalasi baru
Drainase Limbah m1 27 1 8 9 9 0.00 0.00 0.10 0.17 0.23 0.00 0.00 50% 1.50% 0.76%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 32.10%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung