BULAN: JANUARI

NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
 9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 29 30 31

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
BULAN: FEBRUARI
NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
 9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 29

- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0

- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0

- - - - - - - 0

- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
BULAN: MARET
NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
 10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 29

- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0

- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
- - - - - - - 0

- - - - - - - 0

- - - - - - - 0
- - - - - - - 0
BULAN: APRIL
NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
 10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
BULAN: MEI
NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
 9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
BULAN: JUNI
NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
 9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
BULAN: JULI
NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
 9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
BULAN: AGUSTUS
NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
 9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
BULAN: SEPTEMBER
NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
 9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
BULAN: OKTOBER
NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
 9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
BULAN: NOVEMBER
NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
 9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - 0
BULAN: DESEMBER
NO JENIS LAPORAN
1 2
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena - -
2 Menerima sampel tanpa identitas - -
3 Kesalahan identitas pasien - -
4 Kesalahan penulisan hasil pasien - -
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar - -
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan - -
7 Pengambilan darah yang menyakitkan - -
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien - -
9 Sampel atau specimen hilang atau rusak - -
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit - -
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum - -
2 Terbakar lampu spirtus - -
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) - -
4 Tidak menggunakan APD - -
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien - -
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien - -
7 Tertelan bahan infeksius - -
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene - -
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi - -
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen - -
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS - -

NO JENIS LAPORAN
JAN FEB
IDENTIFIKASI RISIKO
PASIEN
1 Kejadian haematoma saat pengambilan darah vena 0 0
2 Menerima sampel tanpa identitas 0 0
3 Kesalahan identitas pasien 0 0
4 Kesalahan penulisan hasil pasien 0 0
5 Hasil pemeriksaan hilang atau tertukar 0 0
6 Kegagalan dalam pengambilan sampel sehingga menimbulkan perlukaan 0 0
7 Pengambilan darah yang menyakitkan 0 0
8 Tidak melakukan edukasi pemeriksaan kepada pasien 0 0
 9 Sampel atau specimen hilang atau rusak 0 0
10 Melaporkan nilai kritis lebih dari 30 menit 0 0
STAF LABORATORIUM
1 Tertusuk jarum 0 0
2 Terbakar lampu spirtus 0 0
3 Terkena pecahan kaca (tabung reaksi) 0 0
4 Tidak menggunakan APD 0 0
5 Terpapar cairan tubuh dan darah pasien 0 0
6 Terkena airboune saat berkomunikasi dengan pasien 0 0
7 Tertelan bahan infeksius 0 0
8 Tidak sempat melakukan hand hygiene 0 0
FASILITAS RUMAH SAKIT
1 Gempa bumi 0 0
BISNIS (KEUANGAN)
1 Terjadi kekosongan reagen 0 0
2 Pemeriksaan rujukan atau pemeriksaan laboratorium tidak ditanggung BPJS 0 0
 TANGGAL
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BULAN
JUMLAH
MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0

- - - - - - - - - - 0
- - - - - - - - - - 0