ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D.

DENGAN
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: GERD
DI RUANG POLI DALAM I
RSUD DOLOKSANGGUL
TA.2021/2022

OLEH:

NAMA : DEBORA FEBRIANTI PARDEDE

NIM : 2014021
PRODI : D-III KEPERAWATAN
DOSEN PEMBIMBING : MAYES FELDA SIMAMORA S.KM, M.Kes

STIKES KESEHATAN BARU DOLOK SANGGUL

JALAN BUKIT INSPIRASI DOLOK SANGGUL
HUMBANG HASUNDUTAN
TAHUN 2022
 BAB I

A. Pengertian
Gastroesophageal reflux disease adalah gerakan terbalik pada makanan
dan asam lambung menuju kerongkongan dan kadangkala menuju mulut.
Reflux terjadi ketika otot berbentuk cincin yang secara normal mencegah isi
perut mengalir kembali menuju kerongkongan (esophageal sphincter bagian
bawah) tidak berfungsi sebagaimana mestinya.
GERD adalah suatu kondisi di mana cairan lambung mengalami
refluks ke esofagus sehingga menimbulkan gejala khas berupa rasa terbakar,
nyeri di dada, regurgitasi dan komplikasi. Gastroesophageal Reflux Disease
(GERD) adalah suatu keadaan patologis yang disebabkan oleh kegagalan dari
mekanisme antireflux untuk melindungi mukosa esophagus terhadap refluks
asam lambung dengan kadar yang abnormal dan paparan yang berulang.

B. Etiologi
1. Menurunnya tonus LES (lower esophageal spinchter)
2. Bersihan asam dari lumen esophagus menurun
3. Ketahanan epitel esophagus menurun
4. Bahan refluksat mengenai dinding esophagus yaitu : PH<2, adanya
pepsin, garam empedu, HCl
5. Kelainan pada lambung (delayed gastric emptying)
6. Infeksi H. pylori dengan corpus predominan gastritis
7. Non acid refluks (refluks gas) menyebabkan hipersensitivitas visceral
8. Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat
refluks, tetapi hal ini adalah penyebab yang kurang sering terjad
 9. Mengonsumsi makanan berasam, coklat, minuman berkafein dan
berkarbonat, alkohol, merokok tembakau, dan obat-obatan yang
bertentangan dengan fungsi esophageal sphincter bagian bawah
termasuk apa yang memiliki efek antikolinergik (seperti berbagai
antihistamin dan beberapa antihistamin), penghambat saluran kalsium,
progesteron, dan nitrat.
10. Alergi makanan atau tidak bisa menerima makanan juga membuat
refluks, tetapi hal ini adalah penyebab yang kurang sering terjadi.
11. Kelainan anatomi, seperti penyempitan kerongkongan

C. Manifestasi Klinis
1. Rasa panas/ tebakar pada esofagus (pirosis)

2. Muntah

3. Nyeri di belakang tulang payudara atau persis di bawahnya, bahkan

menjalar ke leher, tenggorokan, dan wajah, biasanya timbul setelah
makan atau ketika berbaring

4. Kesulitan menelan makanan (osinofagia) karena adanya penyempitan

(stricture) pada kerongkongan dari reflux.

5. Tukak esofageal peptik yaitu luka terbuka pada lapisan kerongkongan,

bisa dihasilkan dari refluks berulang. Bisa menyebabkan nyeri yang
biasanya berlokasi di belakang tulang payudara atau persis di bawahnya,
mirip dengan lokasi panas dalam perut.

6. Nafas yang pendek dan berbunyi mengik karena ada penyempitan pada
saluran udara

7. Suara parau

8. Ludah berlebihan (water brash)

 9. Rasa bengkak pada tenggorokan (rasa globus)

10. Terjadi peradangan pada sinus (sinusitis)

11. Gejala lain : pertumbuhan yang buruk, kejang, nyeri telinga (pada anak)

12. Peradangan pada kerongkongan (esophagitis) bisa menyebabkan

pendarahan yang biasanya ringan tetapi bisa jadi besar. Darah
kemungkinan dimuntahkan atau keluar melalui saluran pencernaan,
menghasilkan kotoran berwarna gelap, kotoran berwarna ter (melena)
atau darah merah terang, jika pendarahan cukup berat.

13. Dengan iritasi lama pada bagian bawah kerongkongan dari refluks
berulang, lapisan sel pada kerongkongan bisa berubah (menghasilkan
sebuah kondisi yang disebut kerongkongan Barrett). Perubahan bisa
terjadi bahkan pada gejala-gejala yang tidak ada. Kelainan sel ini adalah
sebelum kanker dan berkembang menjadi kanker pada beberapa orang.

D. Patofisiologi
GERD terjadi karena beberapa factor seperti Hiatus hernia, pendeknya
LES, penggunaan obat-obatan, faktor hormonal yang menyebabkan penurunan
tonus LES dan terjadi relaksasi abnormal LES sehingga timbul GERD. Hiatus
hernia juga menyebabkan bagian dari lambung atas yang terhubung dengan
esophagus akan mendorong ke atas melalui diafragma sehingga terjadi
penurunan tekanan penghambat refluks dan timbul GERD. Selain itu, GERD
juga terjadi karena penurunan peristaltic esophagus dimana terjadi penurunan
kemampuan untuk mendorong asam refluks kembali ke lambung, kelemahan
kontraksi LES dimana terjadi penurunan kemampuan mencegah refluks,
penurunan pengosongan lambung dimana terjadi memperlambat distensi
lambung, dan infeksi H. Pilory dan korpus pedominas gastritis. GERD dapat
menimbulkan perangsangan nervus pada esophagus oleh cairan refluks
mengakibatkan nyeri akut. Selain itu GRED menyebabkan kerusakan sel
skuamosa epitel yang melapisi esophagus sehingga terjadi nyeri akut,
gangguan menelan, dan bersihan jalan nafas tidak efektif. Gangguan nervus
yang mengatur pernafasan juga disebabkan oleh GERD sehingga timbul pola
nafas tidak efektif. Disamping itu GERD menyebabkan refluks cairan masuk
ke laring dan tenggorokan, terjadi resiko aspirasi dan jika teraspirasi maka
timbul masalah bersihan jalan nafas tidak efektif. GERD dapat menyebabkan
refluks asam lambung dari lambung ke esophagus sehingga timbul odinofagia,
merangsang pusat mual di hipotalamus, cairan terasa pada mulut, aliran balik
dalam jumlah banyak sehingga terjadi penurunan nafsu makan dan timbul
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan.

Esofagus dan gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high
pressure zone) yang dihasilkan oleh kontraksi lower esophageal
sphincter (LES). Pada individu normal, pemisah ini akan dipertahankan
kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan,
atau aliran retrograd yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik
dari gaster ke esophagus melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak
ada atau sangat rendah (< 3 mmHg). Refluks gastroesofageal pada pasien
GERD terjadi melalui 3 mekanisme:

a. Refluks spontan pada saat relaksasi LES yang tidak adekuat

b. Aliran retrograde yang mendahului kembalinya tonus LES setelah

menelan

c. Meningkatnya tekanan intraabdominal

Dengan demikian dapat diterangkan bahwa patogenesis terjadinya

GERD menyangkut keseimbangan antara faktor defensif dari esophagus dan
faktor ofensif dari bahan refluksat. Yang termasuk faktor defensif esophagus,
adalah pemisah antirefluks (lini pertama), bersihan asam dari lumen
esophagus (lini kedua), dan ketahanan epithelial esophagus (lini ketiga).
Sedangkan yang termasuk faktor ofensif adalah sekresi gastrik dan daya
pilorik.
 Faktor ofensif dari bahan refluksat bergantung dari bahan yang
dikandungnya. Derajat kerusakan mukosa esophagus makin meningkat pada
pH < 2, atau adanya pepsin atau garam empedu. Namun dari kesemuanya itu
yang memiliki potensi daya rusak paling tinggi adalah asam.

Faktor-faktor lain yang berperan dalam timbulnya gejala GERD adalah

kelainan di lambung yang meningkatkan terjadinya refluks fisiologis, antara
lain dilatasi lambung, atau obstruksi gastric outlet dan delayed gastric
emptying.

Peranan infeksi helicobacter pylori dalam patogenesis GERD relatif

kecil dan kurang didukung oleh data yang ada. Namun demikian ada
hubungan terbalik antara infeksi H. pylori dengan strain yang virulens (Cag A
positif) dengan kejadian esofagitis, Barrett’s esophagus dan adenokarsinoma
esophagus. Pengaruh dari infeksi H. pylori terhadap GERD merupakan
konsekuensi logis dari gastritis serta pengaruhnya terhadap sekresi asam
lambung. Pengaruh eradikasi infeksi H. pylori sangat tergantung kepada
distribusi dan lokasi gastritis. Pada pasien-pasien yang tidak mengeluh gejala
refluks pra-infeksi H. pylori dengan predominant antral gastritis, pengaruh
eradikasi H. pylori dapat menekan munculnya gejala GERD. Sementara itu
pada pasien-pasien yang tidak mengeluh gejala refluks pra-infeksi H. pylori
dengan corpus predominant gastritis, pengaruh eradikasi H. pylori dapat
meningkatkan sekresi asam lambung serta memunculkan gejala GERD. Pada
pasien-pasien dengan gejala GERD pra-infeksi H. pylori dengan antral
predominant gastritis, eradikasi H. pylori dapat memperbaiki keluhan GERD
serta menekan sekresi asam lambung. Sementara itu pada pasien-pasien
dengan gejala GERD pra-infeksi H. pylori dengan corpus predominant
gastritis, eradikasi H. pylori dapat memperburuk keluhan GERD serta
meningkatkan sekresi asam lambung. Pengobatan PPI jangka panjang pada
pasien-pasien dengan infeksi H. pylori dapat mempercepat terjadinya gastritis
atrofi. Oleh sebab itu, pemeriksaan serta eradikasi H. pylori dianjurkan pada
pasien GERD sebelum pengobatan PPI jangka panjang.
 Non-acid reflux turut berperan dalam patogenesis timbulnya gejala
GERD. Non-acid reflux adalah berupa bahan refluksat yang tidak bersifat
asam atau refluks gas. Dalam keadaan ini, timbulnya gejala GERD diduga
karena hipersensitivitas visceral.

E. Komplikasi
1. Erosif esofagus

2. Esofagus barrett’s

3. Striktur esofagus

4. Gagal tumbuh (failur to thrive)

5. Perdarahan saluran cerna akibat iritasi

6. Aspirasi

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Endoskopi

Pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas merupakan

standar baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break
di esophagus (esofagitis refluks). Jika tidak ditemukan mucosal break pada
pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan
gejala khas GERD, keadaan ini disebut non-erosive reflux disease
(NERD).

2. Esofagografi dengan barium

Dibandingkan dengan endoskopi, pemeriksaan ini kurang peka dan

seringkali tidak menunjukkan kelainan, terutama pada kasus esofagitis
 ringan. Pada keadaan yang lebih berat, gambar radiology dapat berupa
penebalan dinding dan lipatan mukosa, ulkus, atau penyempitan lumen.
Walaupun pemeriksaan ini sangat tidak sensitive untuk diagnosis GERD,
namun pada keadaan tertentu pemeriksaan ini mempunyai nilai lebih dari
endoskopi, yaitu pada stenosis esophagus derajat ringan akibat esofagitis
peptic dengan gejala disfagia, dan pada hiatus hernia.

3. Monitoring pH 24 jam

Episode refluks gastroesofageal menimbulkan asidifikasi bagian

distal esophagus. Episode ini dapat dimonitor dan direkam dengan
menempatkan mikroelektroda pH pada bagian distal esophagus.
Pengukuran pH pada esophagus bagian distal dapat memastikan ada
tidaknya refluks gastroesofageal. pH dibawah 4 pada jarak 5 cm di atas
LES dianggap diagnostik untuk refluks gastroesofageal.

4. Tes Perfusi Berstein

Tes ini mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang

transnasal dan melakukan perfusi bagian distal esophagus dengan HCl 0,1
M dalam waktu kurang dari 1 jam. Tes ini bersifat pelengkap terhadap
monitoring pH 24 jam pada pasien-pasien dengan gejala yang tidak khas.
Bila larutan ini menimbulkan rasa nyeri dada seperti yang biasanya
dialami pasien, sedangkan larutan NaCl tidak menimbulkan rasa nyeri,
maka test ini dianggap positif. Test Bernstein yang negative tidak
menyingkirkan adanya nyeri yang berasal dari esophagus.

5. Manometri esofagus : mengukuran tekanan pada katup kerongkongan

bawah menunjukan kekuatannya dan dapat membedakan katup yang
normal dari katup yang berfungsi buruk kekuatan sphincter
G. Penatalaksanaan
Pada prinsipnya, penatalaksanaan GERD terdiri dari modifikasi gaya
hidup, terapi medikamentosa, terapi bedah serta akhir-akhir ini mulai
dilakukan terapi endoskopik. Target penatalaksanaan GERD adalah
menyembuhkan lesi esophagus, menghilangkan gejala/keluhan, mencegah
kekambuhan, memperbaiki kualitas hidup, dan mencegah timbulnya
komplikasi.

1. Modifikasi gaya hidup

Modifikasi gaya hidup merupakan salah satu bagian dari penatalaksanaan

GERD, namun bukan merupakan pengobatan primer. Walaupun belum
ada studi yang dapat memperlihatkan kemaknaannya, namun pada
dasarnya usaha ini bertujuan untuk mengurangi frekuensi refluks serta
mencegah kekambuhan.

2. Terapi medikamentosa

Terdapat berbagai tahap perkembangan terapi medikamentosa pada

penatalaksanaan GERD ini. Dimulai dengan dasar pola pikir bahwa
sampai saat ini GERD merupakan atau termasuk dalam kategori gangguan
motilitas saluran cerna bagian atas. Namun dalam perkembangannya
sampai saat ini terbukti bahwa terapi supresi asam lebih efektif daripada
pemberian obat-obat prokinetik untuk memperbaiki gangguan motilitas.

Pada berbagai penelitian terbukti bahwa respons perbaikan gejala

menandakan adanya respons perbaikan lesi organiknya (perbaikan
esofagitisnya). Hal ini tampaknya lebih praktis bagi pasien dan cukup
efektif dalam mengatasi gejala pada tatalaksana GERD.

Berikut adalah obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi

medikamentosa GERD :

a. Antasid
 Golongan obat ini cukup efektif dan aman dalam menghilangkan
gejala GERD tetapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis. Selain
sebagai buffer terhadap HCl, obat ini dapat memperkuat tekanan
sfingter esophagus bagian bawah.

b. Antagonis reseptor H2

Yang termasuk dalam golongan obat ini adalah simetidin, ranitidine,

famotidin, dan nizatidin. Sebagai penekan sekresi asam, golongan
obat ini efektif dalam pengobatan penyakit refluks gastroesofageal
jika diberikan dosis 2 kali lebih tinggi dan dosis untuk terapi ulkus.
Golongan obat ini hanya efektif pada pengobatan esofagitis derajat
ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi.

c. Obat-obatan prokinetik

Secara teoritis, obat ini paling sesuai untuk pengobatan GERD karena
penyakit ini lebih condong kearah gangguan motilitas. Namun, pada
prakteknya, pengobatan GERD sangat bergantung pada penekanan
sekresi asam.

d. Metoklopramid

Obat ini bekerja sebagai antagonis reseptor dopamine. Efektivitasnya

rendah dalam mengurangi gejala serta tidak berperan dalam
penyembuhan lesi di esophagus kecuali dalam kombinasi dengan
antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton. Karena
melalui sawar darah otak, maka dapat timbul efek terhadap susunan
saraf pusat berupa mengantuk, pusing, agitasi, tremor, dan diskinesia.

e. Domperidon

Golongan obat ini adalah antagonis reseptor dopamine dengan efek

samping yang lebih jarang disbanding metoklopramid karena tidak
melalui sawar darah otak. Walaupun efektivitasnya dalam
 mengurangi keluhan dan penyembuhan lesi esophageal belum banyak
dilaporkan, golongan obat ini diketahui dapat meningkatkan tonus
LES serta mempercepat pengosongan lambung.

f. Cisapride

Sebagai suatu antagonis reseptor 5 HT4, obat ini dapat mempercepat

pengosongan lambung serta meningkatkan tekanan tonus LES.
Efektivitasnya dalam menghilangkan gejala serta penyembuhan lesi
esophagus lebih baik dibandingkan dengan domperidon.

g. Sukralfat (Aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat)

Berbeda dengan antasid dan penekan sekresi asam, obat ini tidak
memiliki efek langsung terhadap asam lambung. Obat ini bekerja
dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa esophagus, sebagai
buffer terhadap HCl di eesofagus serta dapat mengikat pepsin dan
garam empedu. Golongan obat ini cukup aman diberikan karena
bekerja secara topikal (sitoproteksi).

h. Penghambat pompa proton (Proton Pump Inhhibitor/PPI)

Golongan obat ini merupakan drug of choice dalam pengobatan

GERD. Golongan obat-obatan ini bekerja langsung pada pompa
proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim H, K ATP-ase yang
dianggap sebagai tahap akhir proses pembentukan asam lambung.

Obat-obatan ini sangat efektif dalam menghilangkan keluhan serta

penyembuhan lesi esophagus, bahkan pada esofagitis erosive derajat berat
serta yang refrakter dengan golongan antagonis reseptor H2.

Umumnya pengobatan diberikan selama 6-8 minggu (terapi inisial)

yang dapat dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan (maintenance therapy)
selama 4 bulan atau on-demand therapy, tergantung dari derajat
esofagitisnya.
 H. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko aspirasi berhubungan dengan hambatan menelan, penurunan refluks
laring dan glotis terhadap cairan refluks.

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan pemasukan yang kurang, mual

dan muntah / pengeluaran yang berlebihan.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia, mual, muntah.

4. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus.

5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan refluks cairan ke

laring dan tenggorokan.

6. Gangguan menelan berhubungan dengan penyempitan/striktur pada

esophagus akibat gastroesofageal reflux disease.

7. Ansietas berhubungan dengan proses penyakit.

I. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat 1. Meningkatkan

aspirasi keperawatan selama 3x24 kesadaran,reflek ekspansi paru
berhubungan jam masalah aspirasi pada batuk dan maksimal dan alat
dengan klien dapat diatasi dengan kemampuan pembersihan jalan
hambatan kriteria hasil: menelan. napas.
menelan, 2. Naikkan kepala 2. Meningkatkan
penurunan re Status hasil: 30-45 derajat pengisian udara
fleks laring - Klien dapat bernafas setelah makan. seluruh segmen
dan glotis dengan mudah, tidak paru, memobilisasi
terhadap irama, frekuensi dan mengeluarkan
pernafasan sekret.
 cairan refluks. normal skala 4 3. Potong makanan 3. Menghindari
- Pasien mampu menelan, kecil kecil. terjadinya risiko
mengunyah tanpa aspirasi yang terlalu
terjadi aspirasi, dan tinggi.
mampu melakukan oral 4. Hindari makan 4. Dapat membatasi
hygiene skala 4 kalau residu masih ekspansi gastroesofagus
- Jalan nafas paten, banyak
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal skala 4
2. Defisit volume Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status 1. Perubahan pada
cairan keperawatan selama 3x 24 hidrasi. kapasitas gaster dan
berhubungan jam, defisit volume cairan 2. Kaji tanda vital, mual sangat
dengan pada klien dapat diatasi catat perubahan mempengaruhi
pemasukan dengan kriteria hasil: TD,takikardi, masukan dan
yang kurang, - Mempertahankan urine turgor kulit dan kebutuahan cairan,
mual dan output sesuai dengan kelembaban peningkatan risiko
muntah usia BB, BJ urine membran mukosa. dehidrasi.
pengeluaran normal skala 4 3. Berikan cairan 2. Indikator
yang - Tidak ada tanda-tanda Tambahan IV dehidrasi/hipovole
berlebihan. dehidrasi, elastisitas sesuai indikasi. mia,keadekuatan
turgor kulit baik dan penggantian cairan.
Definisi: tidak ada rasa haus
penurunan yang berlebihan skala 4
cairan - Berat badan stabil skala 3. Menggantikan
intravaskuler, 4 kehilangan cairan
interstisial dan - Hematokrit menurun dan memperbaiki
atau skala 4 keseimbangan
interseluler. - Tidak ada ascites skala 4 cairan dalam fase
Mengarah ke segera dan pasien
dehidrasi mampu memenuhi
kehilangan cairan per oral.
 cairan dengan 4. Dorong masukan 4. Memungkinkan
pengeluaran oral bila mampu penghentian
sodium. tindakan dukungan
cairan infasif dan
kembali ke normal.
3. Ketidakseimba Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusikan pada 1. Dengan memilih
ngan nutrisi keperawatan selama 3x24 pasien makanan makanan yang
Kurang dari jam, nutrisi pada klien yang disukainya disukai pasien
kebutuhan dapat diatasi dengan kriteria dan makanan yang maka selera makan
tubuh hasil: tidak disukainya. si pasien akan
berhubungan - Peningkatan berat 2. Buat jadwal bertambah dan
dengan intake badan sesuai dengan masukan tiap jam. dapat mengurangi
kurang akibat tujuan skala 4 Anjurkan rasa mual dan
mual dan - Tidak ada tanda-tanda mengukur muntah.
muntah. malnutrisi skala 4 cairan/makanan 2. Setelah tindakan
- Tidak ada penurunan dan minum sedikit pembagian,
Definisi: berat badan yang demi sedikit atau kapasitas gaster
intake nutrisi berarti skala 4 makan secara menurun kurang
tidak cukup - Mengidentifikasi skala perlahan. dari 50ml,
untuk nutrisi skala 4 3. Beritahu pasien sehingga perlu
keperluan - Stamina dan energi ada untuk duduk saat makan
metabolisme skala 4 makan/minum. sedikit/sering.
tubuh 4. Tekankan 3. Menurunkan
pentingnya kemungkinan
menyadari aspirasi.
kenyang dan 4. Makan berlebihan
menghentikan dapat
masukan. mengakibatkan
5. Timbang berat mual dan muntah
badan tiap hari. 5. Pengawasan
Buat jadwal teratur kehilangan dan alat
setelah pulang. pengkajian
6. Kolaborasi dengan kebutuhan nutrisi
 ahli gizi 6. Perlu bantuan dalam
perencanaan diet
yang memenuhi
kebutuhan nutrisi

4. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kurangi faktor 1. Dengan

berhubungan keperawatan selama 3x24 presipitasi nyeri berkurangnya
dengan jam, pasien tidak 2. Tingkatkan faktor pencetus
inflamasi mengalami nyeri, dengan istirahat nyeri maka pasien
lapisan kriteria hasil: 3. Berikan informasi tidak terlalu
esofagus - Mampu mengontrol tentang nyeri merasakan
nyeri (tahu penyebab seperti penyebab intensitas nyeri.
nyeri,mampu nyeri, berapa lama 2. Menurunkan
menggunakan tehnik nyeri akan tegangan abdomen
nonfarmakologi untuk berkurang, dan dan meningkatkan
mengurangi nyeri, antisipasi rasa kontrol.
mencari bantuan) ketidaknyamanan 3. Pemberian
- Melaporkan bahwa prosedur. informasi yang
nyeri berkurang dengan 4. Ajarkan tentang berulang dapat
menggunakan teknik mengurangi rasa
manajemen nyeri nonfarmakologi kecemasan pasien
- Mampu mengenali seperti teknik terhadap rasa
nyeri (skala, intensitas, Relaksasi nafas nyerinya.
frekuensi dan tanda dalam, distraksi 4. Meningkatkan
- Tanda vital dalam dan kompres relaksasi,
rentang normal hangat/dingin. memfokuskan
5. Berikan analgesik kembali perhatian
untuk mengurangi dan meningkatkan
nyeri kemampuan
koping.
5. Perlu penanganan
obat untuk
memudahkan
 Istirahat adekuat
dan penyembuhan

5. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien 1. Peninggian kepala

nafas tidak
keperawatan selama 1x24 untuk tempat tidur
efektif berhu
jam klien dapat memaksimalkan mempermudah
bungan dengan
menunjukkan kriteria hasil: ventilasi fungsi pernapasan
refluks cairan
1. jalan nafas yang paten 2. Lakukan dengan
ke laring dan
(tidak tercekik, irama fisioterapi dada menggunakan
tenggorokan
nafas dan pola nafas jika perlu gravitasi.
dalam rentang normal) 2. Fisioterapi dada
skala 4 dapat
mengeluarkan sisa
sekret yang masih
tertinggal.
3. Atur intake untuk
3. Keseimbangan
cairan mengoptimalkan
akan stabil apabila
keseimbangan.
antara pemasukan
dan pengeluaran
diatur

6. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu pasien 1. Menetralkan

Menelan keperawatan selama 1x24 dengan hiperekstensi,
berhubungan jam maka gangguan mengontrol kepala membantu
dengan menelan pada klien dapat mencegah aspirasi
penyempitan diatasi dengan kriteria dan meningkatkan
/strikture hasil: kemampuan untuk
pada - Klien dapat menelan menelan.
esophagus makanan dengan 2. Letakkan pasien 2. Menggunakan
akibat sempurna skala 4 pada posisi gravitasi untuk
gastroesophe duduk/tegak memudahkan
gal reflux selama dan setelah proses menelan.
disease makan.
 3. Berikan makan 3. Pasien dapat
Perlahan pada berkonsentrasi pada
lingkungan yang mekanisme makan
tenang tanpa adnya
gangguan distraksi
dari luar
7. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong pasien 1. Memberikan
berhubungan keperawatan selama 1x24 untuk kesempatan untuk
dengan proses jam, ansietas pada klien mengungkapkan memeriksa rasa
penyakit dapat diatasi dengan pikiran dan takut realistis serta
kriteria hasil: perasaan. kesalahan konsep
- Menyingkirkan tanda 2. Berikan informasi tentang diagnosis.
kecemasan skala 4 yang dapat 2. Memungkinkan
- Merencanakan strategi dipercaya dan untuk interaksi
koping skala 4 konsisten dan interpersonal lebih
- Intensitas kecemasan dukungan untuk baik dan
skala 4 orang terdekat. menurunkan rasa
- Mencari informasi 3. Tingkatkan rasa ansietas dan rasa
untuk menurunkan tenang dan takut.
cemas skala 4 lingkungan tenang. 3. Memudahkan
4. Pertahankan istirahat,
kontak sering menghemat energi
dengan pasien, dan meningkatkan
bicara dengan kemampuan
menyentuh bila koping.
tepat. 4. Memberikan
keyakinan bahwa
pasien tidak sendiri
atau ditolak,
mengembangkan
kepercayaan.
 BAB II

TINJAUAN KASUS

Rumah Sakit : RSUD DOLOK SANGGUL

Ruangan : POLI DALAM I

Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2022
Diagnosa Medis : GERD (Gastroesophageal Reflux Disease)

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Didi Sirait Nama : Ny. Felda Sitorus

Umur : 60 tahun Umur : 50 tahun
J.kelamin : laki-laki J. Kelamin : Perempuan
Suku : Batak Suku : Batak
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
No. RM : 00.232.517 No. RM :-
Alamat : Parlilitan Alamat : Parlilitan
RESUME KASUS
Tn. D datang pada hari kamis 23 Maret 2022 pukul 10.25 WIB dengan keluhan
nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati
dirasakan panas hingga dada, klien juga mengatakan melilit dan mual. BAB terakhir
1 hari yang lalu berwarna kecokelatan, flatus (+), BAK tidak ada keluhan. Sesak
sudah 2 hari, batuk sudah 1 bulan yang lalu disertai demam, BB menurun, dan
berkeringat pada saat malam hari. 7 hari yang lalu klien di rawat di RSUD Tarutung
dengan diagnosa TB Paru + BP + CPC.

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. D datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri ulu hati dirasakan panas hingga dada, klien juga
mengatakan melilit dan mual. BAB terakhir 1 hari yang lalu berwarna
kecokelatan, flatus (+), BAK tidak ada keluhan. Sesak sudah 2 hari, batuk
sudah 1 bulan yang lalu disertai demam, BB menurun, dan berkeringat pada
saat malam hari.
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya
7 hari yang lalu klien di rawat di RSUD Tarutung dengan diagnosa TB Paru
+ BP + CPC
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anak dari Tn. D mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami sakit
seperti ayahnya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
 - Suara jantung  S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler  Iregular HR 102x/menit
- Capilary refill  < 3 detik > 3 detik
- JVP  Normal Meningkat ….. cm
- Murmur
Ya  Tidak
- Gallop
Ya  Tidak
Kardiovaskuler

- Akral
 hangat Dingin
- Oedem
Ya, lokasi  Tidak
- Lain- lain
Tidak ada

- Bentuk dada Simetris

- Bunyi nafas  Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing  Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi Tidak  Ya, (kanan/kiri)
- Stridor  Tidak Ya,
- Snoring
 Tidak Ya,
Batuk
 Tidak Ya, Produktif/ tidak, secret……
Pemakaian otot Bantu nafas
 Tidak Ya, ……………….
Respiratory

RR
24 x/menit
- Lain – lain
Tidak ada

- Warna kulit Cokelat

- Kelembaban  lembab berkeringat kering
- Icterus Tidak ya, lokasi……….
- Turgor
- Jejas  tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka  tidak ada …….cm lokasi…………
Integumen

- Luka bakar  tidak ada

- Lain – lain Tidak ada
 - Pupil  Isokor Anisokor
Reflek cahaya Normal
Diameter
- GCS Composmentis E4V5M6
- Reflek patologis babinski chadock regresi tidak ada
- Reflek fisiologis  bisep  trisep achiles  patela
- Meningeal Sign kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Parestesia  tidak ada, ……cm. lokasi…………
Neurologi

- Gangguan N I s/d N XII Tidak ada

- Lain – lain Tidak ada
- Riwayat pertumbuhan dan  Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki
perkembangan fisik pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri
Endokrin

- Lain – lain Tidak ada masalah

 - Kemampuan pergerakan sendi  Bebas Terbatas
- Parese Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain …………………………
…………………………
Ekstremitas
- Atas  Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi…………………….
- Bawah  Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi punggung kaki kiri.
- Tulang belakang  Tidak ada kelainan Peradangan
Muskuloskeletal

Patah tulang Perlukaan

Lokasi…………………….
- Lain –lain Tidak ada
 Abdomen
- Kontur Abdomen  Normal distensi
- Jejas  Tidak ya,……cm, lokasi……..
- Bising usus Tidak  ada, 12 x/mt
- Meteorismus  Tidak ya
- Nyeri tekan
 Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar
 Tidak ya, .......... cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa
 Tidak ya
- Teraba Massa
 Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites
 Tidak ya
- BAB frekwensi/ konsistensi
1 x/hari
- Mual/ muntah
Tidak  ya, mual saja
- Lain – lain

Nutrisi
Pola makan
Tidak ada
- Jenis Diet/ kalori
 Tidak Ya,……………………..
- Mendapat makanan tambahan
- Klien makan Makanan yang Tidak habis 1 porsi 1 piring 3x/hari

disajikan
- Kesulitan menelan  Tidak ya
Gastrointestinal

- TB/BB cm / kg

- Terpasang Alat Bantu  Tidak ya………………………

- Lain – lain Tidak ada

Konsep Diri
- Citra diri / body image
Tanggapan tentang tubuh
Bagian tubuh yang disukai..……………………
Bagian tubuh yang tidak disukai………………
Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh yang
lainnya………………………………………….

Status klien dalam keluarga

- Identitas anak istri  suami
kepuasan klien terhadap status dan posisinya
dalam keluarga  puas tidak puas
kepuasan klien terhadap jenis kelaminya
 puas tidak puas
 - Peran tanggapan klien terhadap perannya
 senang tidak senang
lain – lain……………………………………..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
perannya  sanggup tidak sanggup
kepuasan klien melaksanakan perannya
 puas tidak puas
lain- lain…………………………………………

- Ideal diri / harapan harapan klien terhadap tubuhnya selalu sehat

posisi (dalam pekerjaan)
status (dalam keluarga) ayah dan suami
tugas/ pekerjaan tidak bekerja
Harapan klien terhadap penyakit yang dideritanya
Klien selalu berharap semoga selalu sehat.

- Harga diri tanggapan klien terhadap harga dirinya : klien

sangat menghargai dirinya.

- Sosial /interaksi Klien sering dikunjungi oleh keluarga ya klien

sering dikunjungi oleh anak-anaknya
Hubungan klien dengan keluarga baik
Dukungan keluarga terhadap klien : semua
keluarga sangat mendukung klien
Psikososial

- Spiritual Klien melaksanakan sholat 5 waktu dan rutin

menghadiri pengajian.
D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY,
DLL) :
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
1. Hematologi
Hemoglobin 11,9 g/dl 12-18
Leukosit 10.000 /mm3 4.000-10.000
Hematokrit 36% 37-48
Trombosit 204.000 /mm3 150.000-400.000
2. Kimia
Ureum 29 mg/dl 20-40
Kreatinin 2,3 mg/dl 0,3-1,5
SGOT 1164 U/L 5-40
SGPT 556 U/L <32
Gula darah sewaktu 104 mg/dl < 150
Elektrolit
- Natrium 132,36 mg/dl 138-145
- Kalium 4,33 3,5 – 5,1
- Klorida 95,04 96 – 110

E. TERAPI
1. Infus RL 500/ 24 jam 7 tpm
2. Infus D5 20 tpm
3. O2 4 lpm Nasal canul
4. Injeksi Pantoprazole 1x40 mg
5. Injeksi granisentron 1x1
6. Injeksi ketorolac 30 mg
7. OAT (STOP jam 07.10)
8. Concor
9. Injeksi furosemid 2x40 mg
10. Curcuma 3x1 (STOP jam 07.10)
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 60 tahun
NO DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri akut Inflamasi lapisan
- Klien mengeluh nyeri ulu hati esofagus
sejak 2 hari yang lalu

- Nyeri ulu hati dirasakan panas

hingga dada

- klien juga mengatakan melilit

dan mual

DO:

S : 37,4 HR : 70 x/menit RR : 24
x/menit TD : 110/70 mmHg

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi lapisan esofagus
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi

1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kurangi faktor presipitasi nyeri 1. Dengan berkurangnya - Mengobservasi TTV
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam, 2. Tingkatkan istirahat faktor pencetus nyeri maka Respon: klien
dengan pasien tidak mengalami nyeri, 3. Berikan informasi tentang pasien tidak terlalu kooperatif
dengan kriteria hasil: nyeri seperti penyebab nyeri, merasakan intensitas nyeri.
inflamasi - Hasil : ( TD : 110/70,
- Mampu mengontrol nyeri berapa lama nyeri akan 2. Menurunkan tegangan
lapisan N : 102x, R : 24x, S :
(tahu penyebab nyeri, berkurang, dan antisipasi abdomen dan
esofagus 37,2)
mampu ketidaknyamanan prosedur. meningkatkan rasa kontrol.
menggunakan 4. Ajarkan tentang teknik 3. Pemberian informasi yang - Mengantar klien rontgen
nonfarmakologi seperti teknik berulang dapat - Memasang Infus RL
tehnik relaksasi nafas dalam, mengurangi rasa 500/24 jam 7 tpm +
nonfarmakologi untuk distraksi dan kompres kecemasan pasien terhadap
mengambil darah
mengurangi nyeri, mencari hangat/dingin. rasa nyerinya.
- Melakukan pengkajian
bantuan) 5. Berikan analgesik untuk 4. Meningkatkan r
Askep Gadar
- Melaporkan bahwa nyeri mengurangi nyeri elaksasi, memfokuskan
- Memberikan tindakan sesuai
berkurang dengan kembali perhatian dan
menggunakan manajemen meningkatkan kemampuan advis:
nyeri koping. - Injeksi Pantoprazole 1x40 mg
- Mampu mengenali nyeri 5. Perlu penanganan obat • Injeksi granisentron
untuk memudahkan 1x1
(skala, intensitas, frekuensi
istirahat adekuat dan
 dan tanda penyembuhan
- Tanda vital dalam rentang • Injeksi ketorolac 30
normal mg

• Injeksi furosemid
2x40 mg

• OAT

• Concor 1x1,2 mg oral

• Curcuma 3x1

• Memasang EKG

• Mengganti cairan
infus D5 20tpm
B. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal Masalah Evaluasi

Kamis, Nyeri akut S : pasien masuk mengeluh

24 nyeri ulu hati
Maret
O : kesadaran composmentis.
2022
Keluhan sakit sedang

(TD : 110/70, N : 102 S : 37,2 R : 24)

A : Nyeri akut

P : lanjutkan intervensi di ruangan

C. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Evaluasi

Kamis, 24 S : pasien masuk jam 05.40 mengeluh nyeri

Maret ulu hati
2022
O : kesadaran composmentis. Keluhan sakit
sedang

(TD : 110/70, N : 102 S : 37,2 R : 24)

A : Nyeri akut

P : lanjutkan intervensi di ruangan

 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC;
2001.

Nanda international (2010). Nursing diagnosis; definition and classification 2009

– 2011. EGC, Jakarta
http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=9746

http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gerdinfant/index.htm

http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/gerinchildren/index.htm