Nama penjamin

Alamat

Tarikh:

Yang Mulia
Pengarah
Jabatan Pembangunan Masyarakat
Kementerian Kebudayaan, Belia dan Sukan
Negara Brunei Darussalam

Puan,

Per: Izzah Azyyati Binti Abdullah

Dengan segala hormat sukacita mengenai perkara yang tersebut di atas bahawa
Saya………………………………………………. Bilangan kad pengenalan no. 00………………………………….
(Kuning), akan mengambil alih tanggungjawab bagi menjamin masa depan adik angkat saya yang
bernama tersebut di atas, jika sekiranya berlaku sesuatu terhadap ibu bapa angkat ia itu indung petuan
saya dimana saya akan tetap memikul tanggung jawab mengenainya.

Bersama-sasma ini di sertakan Salinan kad pengenalan diri saya dan slip gaji saya untukrujukan pihak
puan.

Atas kerjasama dan pertimbangan pihak Puan dalam perkara ini adalah sangat diharapkan dan dihargai.
Tidak lupa diucapkan ribuan terima kasih

Dwngan hormat

(…………………………………………..)
No. Kad Pengenalan