Lembar Isian
Sistem Perhitungan Reduksi Emisi GRK Secara Cepat, Tepat dan Responsible untuk Masyarakat (SPECTRUM)
Lokasi : Proklim Dsn. …. Ds. ….. Kec. ….. Kab. …. Prov. …. Th. 2023
NO AKSI/PERTANYAAN
A PENGHIJAUAN/WANATANI/PENANAMAN
VEGETASI DI SEKITAR LOKASI MATA AIR
(PARSIAL)
1 Tahun awal kegiatan?
2 Tahun akhir kegiatan?
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun?
4 Apa jenis tanaman yang ditanam?
5 Berapa jumlah pohon yang ditanam?
6 Berapa keliling pohon setinggi dada (DBH:1,3m)?
7 Apakah sebelum Anda melakukan kegiatan
penanaman tersebut, wilayah lain disekitar daerah
Anda sudah banyak yang melakukan?
8 Sumber pendanaan
9 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang
direalisasikan ?
B PENGHIJAUAN/WANATANI/PENANAMAN
VEGETASI DI SEKITAR LOKASI MATA
AIR/PEMBUKAAN LAHAN TANPA BAKAR
(HAMPARAN)
1 Tahun awal kegiatan?
2 Tahun akhir kegiatan?
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun?
4 Apa jenis tutupan lahan yang ditanami?
5 Berapa luas penanaman rata-rata pertahun
6 Apakah sebelum Anda melakukan kegiatan
penanaman tersebut, wilayah lain disekitar daerah
Anda sudah banyak yang melakukan?
7 Sudah Berapa tahun kegiatan berjalan?
8 Sumber pendanaan
9 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang
direalisasikan ?
C PENGELOLAAN TATA AIR LAHAN GAMBUT
D PENGGUNAAN PUPUK ORGANIK
1 Tahun awal kegiatan?
SATUAN KETERANGAN JAWABAN
Pohon yang ditanam secara terpisah-pisah
dalam suatu lokasi seperti jalur hijau,
pekarangan, tanaman sepadan sungai,
tanaman pinggir jalan
tahun Awal kegiatan dimulai
tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
% Persentase tanaman yang hidup
jenis Jenis pohon yang ditanam contoh: rambutan,
mangga, sengon, dll
batang Jumlah pohon yang ditanam untuk setiap jenis
cm Keliling batang pohon rata-rata dari masing-
masing jenis (dengan sampel 10% dari total)
misal: jenis sengon = 100 batang, sampel 10% =
10 batang diukur kelilingnya dirata-ratakan =
15 cm, dst diukur per jenis = batang dan
keliling
Kegiatan sudah dilaksanakan di sekitar lokasi
atau belum sama sekali dilaksanakan
Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per sumber
dana
Penanaman pohon yang dilakukan dalam suatu
hamparan/tidak terpisah-pisah seperti
penanaman disekitar mata air, reboisasi,
rehabilitasi dalam satuan hektar
tahun Awal kegiatan dimulai
tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
% Persentase luas lahan tertutupi tanaman yang
hidup
jenis/kondisi tutupan lahan saat dilakukan
penanaman contoh: lahan terbuka, belukar,
perkebunan, rawa, padang rumput, sawah, dll
ha Rata-rata luas lahan yang dilakukan
penanaman per tahun
Kegiatan sudah dilaksanakan di sekitar lokasi
atau belum sama sekali dilaksanakan
Jika ada kegiatan yang sama disekitar lokasi,
sudah berjalan kurang dari 5 tahun atau lebih
dari 5 tahun
Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per sumber
dana
Mencegah dan menaggulangi kebakaran hutan
dan lahan melalui tata kelola air lahan gambut
Penggunaan pupuk organik dalam
menggantikan penggunaan pupuk urea di
pertanian
tahun Awal kegiatan dimulai
NO AKSI/PERTANYAAN SATUAN KETERANGAN JAWABAN
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penggunaan pupuk organik untuk
memenuhi kebutuhan pupuk dalam suatu
hamparan
4 Berapa dosis penggunaan pupuk urea? kg/ha Jumlah pupuk urea yang digunakan untuk
memenuhi kebutuhan pupuk dalam satuan
hektar
5 Berapa luas aplikasi penggunaan pupuk urea? ha Luas lahan yang menggunakan pupuk urea
6 Berapa jumlah penggunaan pupuk organik? kg/ha Jumlah pupuk organik yang digunakan untuk
memenuhi kebutuhan pupuk dalam suatu
hamparan
7 Pemberian pupuk organik intensif? (1xsetahun kali/tahun Kegiatan pemberian pupuk organik 1xsetahun
atau 2x setahun) atau 2x setahun
8 Sebelum kegiatan aksi, berapa tahun upaya tahun Waktu yang dibutuhkan dalam upaya
pengurangan pupuk urea dilakukan? pengurangan penggunaan pupuk urea (0
tahun/1-5 tahun/6-10 tahun)
9 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
10 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per sumber
direalisasikan? dana

E TIDAK BAKAR JERAMI DI SAWAH Upaya pengurangan pembakaran sisa jerami

hasil panen padi sawah
1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase pengurangan pembakaran sisa
jerami hasil panen

4 Berapa Luas rata-rata lahan sawah yang tidak di
bakar?
5 Apakah sebelum anda melakukan kegiatan tidak
bakar jerami, wilayah di sekitar daerah anda
sudah banyak yang melakukan?
ha Luas lahan yang sisa hasil panennya tidak lagi
di bakar
Kegiatan sudah dilaksanakan di sekitar lokasi
atau belum sama sekali dilaksanakan

6 Sudah Berapa tahun kegiatan berjalan? Jika ada kegiatan yang sama disekitar lokasi,
sudah berjalan kurang dari 5 tahun atau lebih
dari 5 tahun
7 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
8 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per sumber
direalisasikan ? dana

F PENERAPAN POLA TANAM Kegiatan pertanian yang memperhatikan

ketersediaan unsur hara dalam tanah dengan
melakukan skema pola tanam berseling dalam
satu tahun contoh padi-padi-palawija atau
padi-palawija-padi

1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai

2 Tahun akhir kegiatan?
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun?
4 Berapa kali tanam dalam setahun?
5 Berapa luasan sawah yang ditanam?
6 Apa jenis varietas dominan yang ditanam?
7 Berapa lama umur tanam padi?
8 Sistem pengairan yang diterapkan?
tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
% Persentase petani yang menerapkan pola
tanam
Banyaknya panen dengan menggunakan pola
tanam dalam satu tahun
ha Luas lahan yang menerapkan sistem pola
tanam
Jenis Jenis varietas padi yang ditanam dengan sistem
pola tanam contoh: inpari, rokan, maros, IR 72
dll
hari umur tanaman padi dari fase tanam hingga
panen
Sistem pengairan yang diterapkan dalam
mendukung penerapan pola tanam seperti
irigasi teknis/intermittern irrigation, macak-
macak, tadah hujan, non irigasi dll

9 Sumber pendanaan Sumber pendanaan

APBN/APBD/Swasta/Swadaya
10 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per sumber
direalisasikan ? dana

G PERTANIAN TERPADU Kegiatan pemanfaatan lahan yang memadukan

lebih dari satu bidang keilmuan
1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase petani yang menerapkan pertanian
terpadu
NO AKSI/PERTANYAAN SATUAN KETERANGAN JAWABAN
4 Apa jenis kegiatan yang dilakukan dalam Jenis Perpaduan lebih dari satu kegiatan dalam
penerapan pertanian terpadu? pemanfaatan penggunaan satu lahan seperti:
peternakan-pertanian (Agropastural),
pertanian-kehutanan (Agroforestry),
pertanian-kehutanan-perikanan
(Agrosilvopastural)

5 Sumber pendanaan? Sumber pendanaan

APBN/APBD/Swasta/Swadaya
6 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per sumber
direalisasikan ? dana

H PEWADAHAN DAN PENGUMPULAN SAMPAH Kegiatan pengelolaan sampah organik dan

1 Tahun awal kegiatan?
2 Tahun akhir kegiatan?
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun?
4 Berapa berat sampah yang dikumpulkan?
5 Berapa persen komposisi sampah yang
dikumpulkan untuk daun?
6 Berapa persen komposisi sampah yang
dikumpulkan untuk kertas?
7 Berapa persen komposisi sampah yang
dikumpulkan untuk plastik?
8 Berapa persen komposisi sampah yang
dikumpulkan untuk sisa makanan?
9 Apa yang dilakukan apabila tidak dikumpulkan?
non-organik
tahun Awal kegiatan dimulai
tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
% Persentase penerapan kegiatan pewadahan
dan pengumpulan sampah
kg/tahun Berat sampah dalam setahun
% Persentase yang menerapkan pewadahan dan
pengumpulan untuk daun
% Persentase yang menerapkan pewadahan dan
pengumpulan untuk kertas
% Persentase yang menerapkan pewadahan dan
pengumpulan untuk plastik
% Persentase yang menerapkan pewadahan dan
pengumpulan untuk sisa makanan
Kegiatan pengelolaan sampah selain
pewadahan dan pengumpulan sampah seperti
dibakar, dibuang ke sungai, ditimbun atau
dibuang ke TPA

10 Sumber pendanaan Sumber pendanaan

APBN/APBD/Swasta/Swadaya
11 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per sumber
direalisasikan ? dana

I PENGOMPOSAN Kegiatan pengelolaan sampah organik

1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan pengomposan

4 Berapa berat (kg) sampah yang dikomposkan
(rata-rata) per KK?
5 Apa yang dilakukan apabila tidak dilakukan
pengomposan?
6 Kompos yang dihasilkan digunakan untuk apa?
7 Sumber pendanaan
8 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang
direalisasikan ?
kg/tahun Berat sampah dalam setahun
Kegiatan pengelolaan sampah selain
pengomposan seperti pakan ternask, dibuang
atau dibakar
Pemanfaatan hasil pengomposan seperti
sawah, perkebunan, pekarangan
Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per sumber
dana

J KEGIATAN 3R Kegiatan pengelolaan sampah non-organik

1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan Kegiatan 3R
4 Sebutkan jenis pengolahan 3R yang dilakukan? Kegiatan pengelolaan 3R = reduce, reuse,
recycle
5 Berapa berat (kg) sampah yang diolah 3R (rata- kg/tahun Berat sampah dalam setahun dalam rumah
rata) per KK? tangga
6 Apa yang dilakukan apabila tidak diolah 3R? Kegiatan pengelolaan selain 3R
7 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya

8 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per sumber
direalisasikan ? dana

K TANGKI SEPTIC DILENGKAPI INSTALASI

PENANGKAP METHAN

L TANGKI IPAL DILENGKAPI INSTALASI PENANGKAP

METHAN

M TUNGKU HEMAT KAYU BAKAR Pemanfaatan kayu atau ranting yang

digunakan bukan dari hasil penebangan
1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan Tungku Hemat
Kayu Bakar
NO AKSI/PERTANYAAN SATUAN KETERANGAN JAWABAN
4 Berapa KK yang menggunakan tungku hemat kayu KK Jumlah KK yang menerapkkan
bakar, biji, sekam?
5 Perbandingan penggunaan kayu bakar pada Perbandingan penggunaan kayu bakar sebelum
tungku hemat dan tidak hemat? memakai dan sesudah memakai tungku seperti
sebelum = 5 ikat sehari menjadi 2 ikat sehari
(ukuran ikat diperkirakan berapa kg?)

6 Apa yang digunakan apabila tidak ada tungku Kegiatan apabila tidak ada tungku seperti
hemat kayu bakar, biji, sekam? menggunakan kompor minyak, gas atau
lainnya
7 Berapa jumlah yang digunakan untuk tungku unit Jumlah yang digunakan
hemat kayu bakar
8 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
9 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per sumber
direalisasikan ? dana

N PEMANFAATAN GAS METHAN/BIOGAS

O PENGGUNAAN KOMPOR SEKAM PADI, BIJI

P PEMANFAATAN SUMBER ENERGI

TERBAHARUKAN (MIKRO-HIDRO, ANGIN, SOLAR
SEL)

1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai

2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan Pemanfaatan
Sumber Energi Terbarukan (Mikro-Hidro,
Angin, Solar Sel)
4 Kapasitas unit sumber energi terbaharukan yang unit Jumlah unit yang digunakan
dimanfaatkan?
5 Energi yang dihasilkan dimanfaatkan Pemanfaatan energi digunakan untuk
(individu/komersial)? individu/komersial
6 Apa yang dilakukan apabila tidak ada sumber Kegiatan yang dilakukan apabila tidak ada
energi terbaharukan dimaksud? (Diesel/PLN/Batu sumber energi terbarukan seperti
Bara) menggunakan diesel, PLN, batu bara
7 Berapa jumlah yang digunakan dari sumber energi unit Jumlah yang digunakan dari sumber energi
konvensional yang telah digantikan? konvensional yang digantikan
(Diesel/PLN/Batu Bara)
8 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
9 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per sumber
direalisasikan ? dana
 Lembar Isian
Sistem Perhitungan Reduksi Emisi GRK Secara Cepat, Tepat dan Responsible untuk Masyarakat (SPECTRUM)

Lokasi :

NO AKSI/PERTANYAAN SATUAN KETERANGAN JAWABAN

A PENGHIJAUAN/WANATANI/PENANAMAN VEGETASI DI
SEKITAR LOKASI MATA AIR (PARSIAL)
1 Tahun awal kegiatan?
2 Tahun akhir kegiatan?
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun?
4 Apa jenis tanaman yang ditanam?
5 Berapa jumlah pohon yang ditanam?
6 Berapa keliling pohon setinggi dada (DBH:1,3m)?
Pohon yang ditanam secara terpisah-
pisah dalam suatu lokasi seperti jalur
hijau, pekarangan, tanaman sepadan
sungai, tanaman pinggir jalan
tahun Awal kegiatan dimulai
tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
% Persentase tanaman yang hidup
jenis Jenis pohon yang ditanam contoh:
rambutan, mangga, sengon, dll
batang Jumlah pohon yang ditanam untuk
setiap jenis
cm Keliling batang pohon rata-rata dari
masing-masing jenis (dengan sampel
10% dari total) misal: jenis sengon = 100
batang, sampel 10% = 10 batang diukur
kelilingnya dirata-ratakan = 15 cm, dst
diukur per jenis = batang dan keliling

7 Apakah sebelum Anda melakukan kegiatan penanaman Kegiatan sudah dilaksanakan di sekitar
tersebut, wilayah lain disekitar daerah Anda sudah banyak lokasi atau belum sama sekali
yang melakukan? dilaksanakan
8 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
9 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

B PENGHIJAUAN/WANATANI/PENANAMAN VEGETASI DI Penanaman pohon yang dilakukan

SEKITAR LOKASI MATA AIR/PEMBUKAAN LAHAN TANPA dalam suatu hamparan/tidak terpisah-
BAKAR (HAMPARAN) pisah seperti penanaman disekitar mata
air, reboisasi, rehabilitasi dalam satuan
hektar

1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai

2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase luas lahan tertutupi tanaman
yang hidup
4 Apa jenis tutupan lahan yang ditanami? jenis/kondisi tutupan lahan saat
dilakukan penanaman contoh: lahan
terbuka, belukar, perkebunan, rawa,
5 Berapa luas penanaman rata-rata pertahun ha padang rumput,
Rata-rata sawah,
luas lahan yangdlldilakukan
penanaman per tahun
6 Apakah sebelum Anda melakukan kegiatan penanaman Kegiatan sudah dilaksanakan di sekitar
tersebut, wilayah lain disekitar daerah Anda sudah banyak lokasi atau belum sama sekali
yang melakukan? dilaksanakan
7 Sudah Berapa tahun kegiatan berjalan? Jika ada kegiatan yang sama disekitar
lokasi, sudah berjalan kurang dari 5
tahun atau lebih dari 5 tahun
8 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
9 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

C PENGELOLAAN TATA AIR LAHAN GAMBUT Mencegah dan menaggulangi kebakaran

hutan dan lahan melalui tata kelola air
lahan gambut

1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai

2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
NO AKSI/PERTANYAAN SATUAN KETERANGAN JAWABAN
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase keberhasilan tata kelola air
lahan gambut dalam mencegah dan
menaggulangi kebakaran hutan dan
lahan
4 Apakah terdapat penselalaan tata air lahan gambut? Kegiatan menggunakan sistem
tabat/sekat kanal atau belum sama
sekali dilaksanakan
5 Berapa tinggi muka air dari permukaan tanah? cm Pengaturan tinggi air dari permukaan
tanah

6 Apa jenis tutupan lahan yang ditanami? jenis/kondisi tutupan lahan yang
dilakukan pengelolaan tata air contoh:
belukar, belukar rawa, hutan mangrove
sekunder, sawah, dll

7 Sumber pendanaan Sumber pendanaan

APBN/APBD/Swasta/Swadaya
8 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

D PENGGUNAAN PUPUK ORGANIK Penggunaan pupuk organik dalam

menggantikan penggunaan pupuk urea
di pertanian
1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penggunaan pupuk organik
untuk memenuhi kebutuhan pupuk
dalam suatu hamparan
4 Berapa dosis penggunaan pupuk urea? kg/ha Jumlah pupuk urea yang digunakan
untuk memenuhi kebutuhan pupuk
dalam satuan hektar
5 Berapa luas aplikasi penggunaan pupuk urea? ha Luas lahan yang menggunakan pupuk
urea
6 Berapa jumlah penggunaan pupuk organik? kg/ha Jumlah pupuk organik yang digunakan
untuk memenuhi kebutuhan pupuk
dalam suatu hamparan
7 Pemberian pupuk organik intensif? (1xsetahun atau 2x kali/tahun Kegiatan pemberian pupuk organik
setahun) 1xsetahun atau 2x setahun
8 Sebelum kegiatan aksi, berapa tahun upaya pengurangan tahun Waktu yang dibutuhkan dalam upaya
pupuk urea dilakukan? pengurangan penggunaan pupuk urea (0
tahun/1-5 tahun/6-10 tahun)
9 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
10 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

E TIDAK BAKAR JERAMI DI SAWAH Upaya pengurangan pembakaran sisa

jerami hasil panen padi sawah
1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan

3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase pengurangan pembakaran

sisa jerami hasil panen
4 Berapa Luas rata-rata lahan sawah yang tidak di bakar? ha Luas lahan yang sisa hasil panennya
tidak lagi di bakar

5 Apakah sebelum anda melakukan kegiatan tidak bakar Kegiatan sudah dilaksanakan di sekitar
jerami, wilayah di sekitar daerah anda sudah banyak yang lokasi atau belum sama sekali
melakukan? dilaksanakan

6 Sudah Berapa tahun kegiatan berjalan? Jika ada kegiatan yang sama disekitar
lokasi, sudah berjalan kurang dari 5
tahun atau lebih dari 5 tahun
7 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
NO AKSI/PERTANYAAN SATUAN KETERANGAN JAWABAN
7 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
8 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

F PENERAPAN POLA TANAM Kegiatan pertanian yang memperhatikan

ketersediaan unsur hara dalam tanah
dengan melakukan skema pola tanam
berseling dalam satu tahun contoh padi-
padi-palawija atau padi-palawija-padi

1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai

2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan

3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase petani yang menerapkan

pola tanam
4 Berapa kali tanam dalam setahun? Banyaknya panen dengan menggunakan
pola tanam dalam satu tahun

5 Berapa luasan sawah yang ditanam? ha Luas lahan yang menerapkan sistem
pola tanam
6 Apa jenis varietas dominan yang ditanam? Jenis Jenis varietas padi yang ditanam dengan
sistem pola tanam contoh: inpari, rokan,
maros, IR 72 dll
7 Berapa lama umur tanam padi? hari umur tanaman padi dari fase tanam
hingga panen
8 Sistem pengairan yang diterapkan? Sistem pengairan yang diterapkan dalam
mendukung penerapan pola tanam
seperti irigasi teknis/intermittern
irrigation, macak-macak, tadah hujan,
non irigasi dll

9 Sumber pendanaan Sumber pendanaan

APBN/APBD/Swasta/Swadaya
10 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

G PERTANIAN TERPADU Kegiatan pemanfaatan lahan yang

memadukan lebih dari satu bidang
keilmuan
1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase petani yang menerapkan
pertanian terpadu
4 Apa jenis kegiatan yang dilakukan dalam penerapan Jenis Perpaduan lebih dari satu kegiatan
pertanian terpadu? dalam pemanfaatan penggunaan satu
lahan seperti:
peternakan-pertanian (Agropastural),
perikanan-kehutanan (Silvofishery),
perikanan-peternakan (Silvopastural),
pertanian-kehutanan (Agroforestry),
pertanian-kehutanan-perikanan
(Agrosilvopastural)

5 Sumber pendanaan? Sumber pendanaan

APBN/APBD/Swasta/Swadaya
6 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

H PEWADAHAN DAN PENGUMPULAN SAMPAH Kegiatan pengelolaan sampah organik

dan non-organik
1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
NO AKSI/PERTANYAAN SATUAN KETERANGAN JAWABAN
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan
pewadahan dan pengumpulan sampah

4 Berapa berat sampah yang dikumpulkan? kg/tahun Berat sampah dalam setahun
5 Berapa persen komposisi sampah yang dikumpulkan untuk % Persentase yang menerapkan
daun? pewadahan dan pengumpulan untuk
daun
6 Berapa persen komposisi sampah yang dikumpulkan untuk % Persentase yang menerapkan
kertas? pewadahan dan pengumpulan untuk
kertas
7 Berapa persen komposisi sampah yang dikumpulkan untuk % Persentase yang menerapkan
plastik? pewadahan dan pengumpulan untuk
plastik
8 Berapa persen komposisi sampah yang dikumpulkan untuk % Persentase yang menerapkan
sisa makanan? pewadahan dan pengumpulan untuk
sisa makanan
9 Apa yang dilakukan apabila tidak dikumpulkan? Kegiatan pengelolaan sampah selain
pewadahan dan pengumpulan sampah
seperti dibakar, dibuang ke sungai,
ditimbun atau dibuang ke TPA

10 Sumber pendanaan Sumber pendanaan

APBN/APBD/Swasta/Swadaya
11 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

I PENGOMPOSAN Kegiatan pengelolaan sampah organik

1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan
pengomposan
4 Berapa berat (kg) sampah yang dikomposkan (rata-rata) per kg/tahun Berat sampah dalam setahun
KK?
5 Apa yang dilakukan apabila tidak dilakukan pengomposan? Kegiatan pengelolaan sampah selain
pengomposan seperti pakan ternask,
dibuang atau dibakar
6 Kompos yang dihasilkan digunakan untuk apa? Pemanfaatan hasil pengomposan seperti
sawah, perkebunan, pekarangan

7 Sumber pendanaan Sumber pendanaan

APBN/APBD/Swasta/Swadaya
8 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

J KEGIATAN 3R Kegiatan pengelolaan sampah non-

organik
1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan Kegiatan
3R
4 Sebutkan jenis pengolahan 3R yang dilakukan? Kegiatan pengelolaan 3R = reduce,
reuse, recycle
5 Berapa berat (kg) sampah yang diolah 3R (rata-rata) per KK? kg/tahun Berat sampah dalam setahun dalam
rumah tangga
6 Apa yang dilakukan apabila tidak diolah 3R? Kegiatan pengelolaan selain 3R
7 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
8 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

K TANGKI SEPTIC DILENGKAPI INSTALASI PENANGKAP

METHAN
1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan
4 Berapa unit septic tank komunal? unit Jumlah unit septic tank komunal
NO AKSI/PERTANYAAN SATUAN KETERANGAN JAWABAN
5 Berapa unit septic tank komunal/individual yang dilengkapi unit Jumlah unit septic tank komunal yang
penangkap metan? dilengkapi penangkap metan

6 Bagaimana pemanfaatan gas metan yang telah ditangkap? Pemanfaatan gas metan yang telah
ditangkap seperti kompor rumah
tangga, listrik dll
7 Berapa KK yang memanfaatkan? KK Jumlah KK yang memanfaatkan gas
methan dari septic tank
8 Apa yang dilakukan apabila tidak ada septic tank? Kegiatan apabila tidak ada septic tank
seperti dibuang ke sungai, kolam atau
ditimbun
9 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
10 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

L TANGKI IPAL DILENGKAPI INSTALASI PENANGKAP METHAN

1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai

2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan Tangki
IPAL dilengkapi Instalasi Penangkapan
Methan
4 Berapa unit IPAL komunal? unit Jumlah unit IPAL komunal
5 Berapa unit IPAL komunal/individual yang dilengkapi unit Jumlah unit gas metan yang telah
penangkap metan? ditangkap
6 Bagaimana pemanfaatan gas metan yang telah ditangkap? Pemanfaatan yang telah ditangkap
seperti kompor rumah tangga, listrik,
atau lainnya
7 Berapa KK yang memanfaatkan? KK Jumlah KK yang memanfaatkan gas
metan dari IPAL
8 Apa yang dilakukan apabila tidak ada IPAL? Kegiatan apabila tidak ada IPAL seperti
dibuang ke sungai, kolam, atau ditimbun

9 Bagaimana pengelolaan lumpur sedimen (endapan) IPAL? Pengelolaan lumpur sediman IPAL
seperti pupuk dan lainnya
10 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
11 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

M TUNGKU HEMAT KAYU BAKAR Pemanfaatan kayu atau ranting yang

digunakan bukan dari hasil penebangan

1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai

2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan Tungku
Hemat Kayu Bakar

4 Berapa KK yang menggunakan tungku hemat kayu bakar, biji, KK Jumlah KK yang menerapkkan
sekam?
5 Perbandingan penggunaan kayu bakar pada tungku hemat Perbandingan penggunaan kayu bakar
dan tidak hemat? sebelum memakai dan sesudah
memakai tungku seperti sebelum = 5
ikat sehari menjadi 2 ikat sehari (ukuran
ikat diperkirakan berapa kg?)

6 Apa yang digunakan apabila tidak ada tungku hemat kayu Kegiatan apabila tidak ada tungku
bakar, biji, sekam? seperti menggunakan kompor minyak,
gas atau lainnya
7 Berapa jumlah yang digunakan untuk tungku hemat kayu unit Jumlah yang digunakan
bakar
8 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
9 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana
NO AKSI/PERTANYAAN SATUAN KETERANGAN JAWABAN
N PEMANFAATAN GAS METHAN/BIOGAS
1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan
Pemanfaatan Gas Methan/ Biogas
4 Apakah biogas menggunakan kotoran ternak? kg/tahun Penggunaan kotoran ternak
5 Berapa rata-rata jumlah ternak yang digunakan untuk satu ekor Jumlah ternak yang kotorannya
unit biogas? dimanfaatkan untuk biogas
6 Berapa unit biogas yang dimanfaatkan? unit Jumlah unit biogas
7 Gas metan yang dimanfaatkan digunakan untuk? Pemanfaatan biogas seperti kompor,
8 Berapa KK yang memanfaatkan? KK listrik
Jumlahatau lainnya
KK yang memanfaatkan biogas
9 Apa yang digunakan apabila tidak ada biogas? Kegiatan apabilah tidak ada biogas
seperti kompor minyak, kompor gas dll
10 Berapa jumlah yang digunakan untuk biogas unit Jumlah unit yang digunakan
11 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
12 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

O PENGGUNAAN KOMPOR SEKAM PADI, BIJI

1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai
2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan
3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan
Penggunaan Kompos Sekam Padi, Kayu
Bakar, Biji
4 Berapa KK yang menggunakan tungku hemat kayu bakar, biji, KK Jumlah KK yang menerapkan
sekam?
5 Perbandingan penggunaan kayu bakar pada tungku hemat Perbandingan penggunaan kayu bakar
dan tidak hemat?
6 Apa yang digunakan apabila tidak ada tungku hemat kayu Kegiatan apabila tidak ada tungku
bakar, biji, sekam? seperti kompor minyak, kompor gas dll
7 Berapa jumlah yang digunakan untuk Kompor sekam padi unit Jumlah yang digunakan
dan biji
8 Sumber pendanaan Sumber pendanaan
APBN/APBD/Swasta/Swadaya
9 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana

P PEMANFAATAN SUMBER ENERGI TERBAHARUKAN (MIKRO-

HIDRO, ANGIN, SOLAR SEL)
1 Tahun awal kegiatan? tahun Awal kegiatan dimulai

2 Tahun akhir kegiatan? tahun Akhir kegiatan/masih berjalan

3 Tingkat keberhasilan rata-rata pertahun? % Persentase penerapan kegiatan
Pemanfaatan Sumber Energi Terbarukan
(Mikro-Hidro, Angin, Solar Sel)

4 Kapasitas unit sumber energi terbaharukan yang unit Jumlah unit yang digunakan
dimanfaatkan?
5 Energi yang dihasilkan dimanfaatkan (individu/komersial)? Pemanfaatan energi digunakan untuk
individu/komersial
6 Apa yang dilakukan apabila tidak ada sumber energi Kegiatan yang dilakukan apabila tidak
terbaharukan dimaksud? (Diesel/PLN/Batu Bara) ada sumber energi terbarukan seperti
menggunakan diesel, PLN, batu bara
7 Berapa jumlah yang digunakan dari sumber energi unit Jumlah yang digunakan dari sumber
konvensional yang telah digantikan? (Diesel/PLN/Batu Bara) energi konvensional yang digantikan

8 Sumber pendanaan Sumber pendanaan

APBN/APBD/Swasta/Swadaya
9 Jumlah perkiraan nominal Pendanaan yang direalisasikan ? rupiah Jumlah nominal besaran rupiah per
sumber dana