Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLUWUT
Jln. Raya Kluwut-Bulakamba, Kluwut-Brebes Kode Pos 52253
Telp. (0283)870318
Email : puskesmas_kluwut@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah, Dokter Puskesmas Kluwut menerangkan bahwa :

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :

Dari hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen SARS-CoV-2 Antigen Rapid Test NEGATIF

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kluwut, Juli 2022


Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Kluwut

dr. Yudistiro Ardi Nugroho dr. Moh Fuad

Anda mungkin juga menyukai