SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DAN AKTIF DALAM PARTAI POLITIK

DAN/ATAU ORGANISASI TERLARANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .............................................................

Jenis Kelamin : .............................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................

Alamat : .............................................................

Telepon/HP/Fax/Email : .............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak terlibat secara
langsung dan aktif dalam parta politik dan/atau organisasi terlarang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Duta Digital Desa Cerdas. Saya bersedia
mengundurkan diri apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Mate
rai
Rp.10.
000,-

(………………………........….)