SKENARIO 2

DEMAM SAAT HAMIL…

Seorang wanita usia 23 tahun, hamil anak pertama, hari pertama haid terakhir tanggal 8
Desember 2021, datang ke Puskesmas di Kota Banjarmasin dengan keluhan demam sejak 3
hari sebelumnya. Demam dirasakan hilang timbul dan tidak meningkat saat sore hari.
Demam disertai menggigil tetapi tidak berkeringat. Pasien juga mengeluh perut bagian
ulu hati terasa sakit, mual dan muntah terutama pada pagi hari. Saat sebelum demam,
pasien mengeluh badannya lemas dan terasa linu. Pasien tidak mengeluh batuk dan pilek
saat demam terjadi. Pasien ada riwayat perjalanan ke Kotabaru dalam 2 minggu terakhir.
Pasien belum ada mengkonsumsi obat apapun karena khawatir tidak aman untuk janinnya.
Dokter melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis
kondisi pasien ini. Setelah mengetahui penyakitnya dari dokter, pasien lalu menanyakan ke
dokter terkait dengan dampak penyakit ini terhadap kehamilan dan kondisi janinnya.

A. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Demam = adalah peningkatan suhu tubuh di atas 38 derajat Celsius yang umumnya
merupakan respons tubuh terhadap penyakit. Suhu tubuh yang meningkat atau demam
sebenarnya merupakan salah satu cara sistem kekebalan tubuh manusia untuk
memerangi infeksi.
2. Menggigil = kondisi medis

B. IDENTIFIKASI MASALAH
1. kenapa pada skenario demam disertai dengan menggigil
2. Bagaimana mekanisme terjadinya demam?
3. Apa sajakah jenis2 demam? Pasien di skenario termasuk demam jenis
yang mana?
4. Mengapa pasien mengalami keluhan penyerta seperti nyeri ulu hati,
mual, dan muntah?
5. Mengapa pasien merasa lemas dan badannya linu?
6. Mengapa dokter harus mengeksklusi batuk dan pilek saat pasien
demam?
7. Apa hubungan riwayat perjalanan pasien ke Kotabaru dalam 2 minggu
terakhir dengan keluhan yg sekarang dialami?
8. Obat apa yang harusnya dikonsumsi pasien sebelum bepergian ke
daerah endemis dan aman untuk janinnya?
9. Bagaimana kategori keamanan obat untuk ibu hamil?
 10. Apa efeknya bila pasien di skenario mengonsumsi obat-obatan yg
kandungannya berbahaya saat sedang hamil?
11. Pemeriksaan fisik apa yg bisa dilakukan?
12. Pemeriksaan penunjang apa yg bisa dilakukan?
13. Apa tatalaksana yg bisa diberikan oleh dokter dan juga aman utk
janinnya?
14. Apa risiko penyakit yg dialami pasien sekarang terhadap kehamilannya?

C. ANALISIS MASALAH
1. Reaksi menggigil terjadi akibat tubuh merasa dingin yang mana diakibatkan
perbedaan suhu tubuh dan lingkungan di sekitar yang mana ketika demam akan
meningkatkan suhu tubuh yang tinggi dan keadaan lingkungan yang berbeda maka
tubuh akan merangsang tubuh untuk meningkatkan suhu yang terjadi di otak nantinya
otak yang akan memerintahkan otot bergerak agar dapat menghasilkan panas lebih
cepat, fase menggigil ini merupakan suatu puncak dari suatu demam, namun
pengeluaran keringat akibat dari kompensasi dari suhu tubuh agar terjadinya
penurunan.

10. Kategori A ,kategori B,kategori C, dan kategori x jadi :

- Kategori A Aman untuk janin. Studi kontrol tidak memperlihatkan adanya resiko
pada wanita terhadap janin pada kehamilan trimester I dan trimester selanjutnya.
Sangat rendah kemungkinannya untuk membahayakan janin. Contoh: Vitamin C,
asam folat, vitamin B6, zinc, levotiroksin.
- Kategori B Cukup aman untuk janin. Kategori ini telah melewati studi yang
dilakukan pada sistem reproduksi binatang percobaan, tidak memperlihatkan adanya
risiko terhadap janin; tetapi studi terkontrol terhadap wanita hamil belum pernah
dilakukan. Atau studi dilakukan pada reproduksi binatang percobaan memperlihatkan
adanya efek samping obat yang tidak diperlihatkan tanda-tanda pada studi terkontrol
wanita hamil trimester I (dan tidak ada bukti mengenai risiko pada trimester
berikutnya). Contoh:amoxicillin, ampicillin, azithromycine, ibuprofen oral,
lansoprazole dll.
- Kategori C Dapat berisiko, digunakan jika perlu. Obat dianjurkan hanya jika
manfaat yang diperoleh oleh ibu atau janin melebihi risiko yang mungkin timbul pada
janin. Contoh: acetazolamide, albendazole, albumin, allopurinol, aspirin, calcium
lactate, chloramphenicol dll.
- Kategori D Digunakan jika darurat. Terbukti menimbulkan risiko terhadap janin,
tetapi besarnya manfaat yang diperoleh jika digunakan pada wanita hamil dapat
dipertimbangkan seperti situasi yang mengancam jiwa atau kritis. Contoh:
diazepam, kanamycin, povidon iodine topical, streptomycin inj, tetracycline oral
dll
- Kategori X Memiliki kontraindikasi dan sangat berbahaya bagi janin. Studi
untuk kategori obat ini telah memperlihatkan adanya abnormalitas janin dan besarnya
risiko pada wanita hamil. Dikontraindikasikan bagi wanita hamil atau wanita usia
 subur. Contoh: alkohol dalam jumlah banyak dan pemakaian jangka
panjang, dan obat2tan terlarang.
● Efikasi, kemanjuran (benefit) VS. risiko (risk) adalah pertimbangan utama
menggunakan obat khususnya untuk kategori A dan B.
● Terus untuk obat yang masuk kategori C dan D dianjurkan untuk benar-benar melalui
pertimbangan dokter dengan mempertimbangkan manfaat, keselamatan jiwa yang
lebih besar dibandingkan resikonya.
● Dan Untuk obat dengan kategori X TIDAK BOLEH DIGUNAKAN pada m

3. Apa saja jenis-jenis demam

A. Klasifikasi secara garis besar

- Demam non infeksi

Demam ini jarang terjadi dan diderita oleh manusia dalam

kehidupan sehari-hari. Demam non-infeksi biasanya muncul
dikarenakan adanya kelainan pada tubuh yang dibawa sejak
lahir (kongenital) dan tidak ditangani dengan baik. Bisa juga
dikarenakan oleh terpaparnya sinar matahari yang terlalu lama,
stress dan penyakit kronik non infeksi seperti kanker
dan leukimia.

- Demam infeksi

Demam ini adalah demam yang disebabkan oleh masuknya

patogen/benda asing ke dalam tubuh kita misalnya bakteri,
virus, jamur maupun parasit. Cara masuknya pun berbeda-beda,
bisa dari sentuhan, droplet, makanan dan minuman yang kita
konsumsi ataupun dari udara. Demam ini pun merupakan
sebuah alarm bagi kita bahwa ada yang salah pada tubuh kita
dan sekaligus menjadi sistem pertahanan paling awal pada
tubuh kita.

B. Klasifikasi menurut derajat demam

- Subfebril : 37,5-38℃
- Demam ringan : 38-39℃
- Demam tinggi : 39-40℃
- Demam sangat tinggi / hiperpireksia : >41℃

Note : untuk nilai derajat demamnya sendiri itu berbeda antara tempat
pengukurannya, pada pengukuran pada ketiak akan berbeda dengan oral dan
juga melalui rektal. Pada bayi dan anak2 biasanya paling ideal tempat
pengukuran suhunya melalui rektal, sedangkan orang dewasa biasanya lebih
 dianjurkan untuk mengukurnya dioral maupun ketiak (harus diukur di ke2
ketiak).

Umumnya, sebagian besar demam akan mereda dengan sendirinya dalam 1-3
hari. Namun, demam juga bisa terjadi hingga berhari-hari. Berdasarkan
durasinya

● Akut. Jika durasi demam kurang dari 7 hari.

● Sub-akut. Jika demam berlangsung hingga 14 hari.
● Kronis atau persisten. Jika demam berlanjut selama lebih dari 14 hari.

Demam yang lain

● Demam septic: suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali
pada malam hari dan turun kembali ketingkat di atas normal pada pagi
hari. Sering disertai keluhan mengigil dan berkeringat. Bila demam
yang tinggi tersebut turun ke tingkat yang normal dinamakan juga
demam hektik.
● Demam remiten: suhu badan dapat turun setiap hari tetapi tidak pernah
mencapai suhu badan normal. Penyebab suhu yang mungkin tercatat
dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang
dicatat demam septik.
● Demam intermiten: suhu badan turun ketingkat yang normal selama
beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi dalam
dua hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari terbebas
demam diantara dua serangan demam disebut kuartana.
● Demam kontinyu: variasi suhu sepanjang hari tidak berbeda lebih dari
satu derajat. Pada tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali
disebut hiperpireksia.
● Demam siklik: terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang
diikuti oleh beberapa periode bebas demam untuk beberapa hari yang
kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula

2 Bagaimana mekanisme terjadinya demam

Pirogen merupakan senyawa yang dihasilkan oleh bakteri atau sistem pertahanan
tubuh yang dapat memicu terjadinya demam. Ketika kita terserang infeksi, kuman
melepaskan pirogen ke peredaran darah sehingga dapat mencapai hipotalamus dan
menyebabkan thermostat meningkat. Pirogen yang dihasilkan oleh kuman juga dapat
dikenali oleh sistem pertahanan tubuh sehingga sistem pertahanan tubuh
menghasilkan pirogen sebagai sinyal bahwa sedang terjadi pertarungan antara sel-sel
darah putih sebagai tentara tubuh dengan si kuman. Kedua jenis pirogen tersebut
bersama aliran darah menuju hipotalamus dan meningkatkan thermostat. Pirogen
berinteraksi dengan reseptor khusus di hipotalamus dan menyebabkan hipotalamus
menaikkan thermostat. Begitu thermostat meningkat, tubuh akan berusaha untuk
mencapai suhu tersebut melalui berbagai proses. Saat itu, kita akan merasakan dingin
atau merinding karena suhu yang dirasakan oleh reseptor di kulit relatif lebih rendah
dibandingkan suhu yang ditargetkan oleh thermostat. Pembuluh darah akan
mengurangi alirannya ke kulit agar panas tidak keluar dari tubuh melalui kulit
sehingga kulit akan tampak pucat dan kering. Mekanisme ini dapat meningkatkan
suhu tubuh sebanyak 2–3°C. Apabila diperlukan lebih banyak produksi panas,
perlahan-lahan kita mulai menggigil karena sel-sel otot berkontraksi untuk
menghasilkan lebih banyak panas dan mencapai suhu yang sesuai dengan thermostat.
Hipotalamus melalui sistem hormon meningkatkan metabolisme sel-sel tubuh agar
dihasilkan panas yang cukup untuk meningkatkan suhu tubuh. Selain itu, melalui
sistem saraf otonom—sistem saraf yang bekerja secara otomatis untuk mengatur
fungsi-fungsi dasar tubuh seperti kerja jantung, pernapasan, dan pembentukan
energi—terjadi peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Setiap kenaikan suhu
tubuh sebanyak 1°C, denyut jantung akan meningkat sekitar 10 kali per menit.

5. Banyak penyebab ibu hamil merasa lemas dan linu. Perubahan hormon bisa
menyebabkan ibu hamil merasa lemas, kondisi plasenta juga mempengaruhi kondisi
ibu hamil saat lemas, selain kondisi fisiologis, kondisi lemas juga bisa dipengaruhi
oleh kondisi patologis yg dialami ibu hamil.
Lemas bukanlah suatu diagnosis penyakit, melainkan gejala dari salah satu atau
beberapa penyakit yang bisa terjadi secara bersamaan. Secara umum, lemas dibedakan
menjadi :
Lemas tidak sungguhan - biasanya terkait gangguan psikologis, seperti depresi,
gangguan cemas, stres pasca trauma, gangguan kepribadian
Lemas sungguhan - disebabkan adanya gangguan fisik, baik oleh kondisi medis
ataupun kondisi alami, seperti :
kekurangan sel darah merah (anemia)
kekurangan cairan tubuh (dehidrasi)
kekurangan kadar gula darah (hipoglikemia)
kekurangan tekanan darah (hipotensi)
kekurangan gizi
ganggun hormonal, misalnya saat menstruasi, hamil, penyakit tiroid
kurang atau kelebihan aktivitas fisik
pengaruh lingkungan
efek samping obat tertentu
penyakit-penyakit medis tertentu, baik didasari oleh infeksi, gangguan vaskular,
gangguan metabolik, hingga keganasan.
Contoh penyakit yg dapat menyebabkan lemas dan linu ialah: malaria, demam
berdarah

14. -Pada Malaria, krn termasuk infeksi, maka terjadi juga proses inflamasi. Di sini
Substansi penyebab demam adalah pirogen. Pirogen dapat berasal dari eksogen
 maupun endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh sedangkan pirogen
endogen berasal dari dalam tubuh. Pirogen eksogen, dapat berupa infeksi atau
non-infeksi, akan merangsang sel-sel makrofag, monosit, limfosit, dan endotel untuk
melepaskan interleukin(IL)-1, IL-6, Tumor Necrosing Factor(TNF)-α, dan
interferon(IFN)-γ yang selanjutnya akan disebut pirogen endogen/sitokin. Pirogen
endogen ini, setelah berikatan dengan reseptornya di daerah preoptik hipotalamus
akan merangsang hipotalamus untuk mengaktivasi fosfolipase-A2, yang selanjutnya
melepas asam arakhidonat dari membran fosfolipid, dan kemudian oleh enzim
siklooksigenase-2 (COX-2) akan diubah menjadi prostaglandin E2 (PGE2).
Rangsangan prostaglandin inilah, baik secara langsung maupun melalui pelepasan
AMP siklik, menset termostat pada suhu tubuh yang lebih tinggi. Demam ini
kemudian akan merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan persalinan prematur
Frekuensi dan intensitas kontraksi tampaknya berhubungan dengan tingginya demam
Terjadinya anemia pada ibu hamil yang terinfeksi malaria diperparah dengan adanya
cytoadherence sel darah merah terinfeksi di endotel plasenta. Selain itu cytoadherence
mengakibatkan dinding pembuluh darah kapiler mengalami kerusakan karena terbentuk
sekuestrasi dan rosetting, proses tersebut menyebabkan terjadinya edema dan hipoksia karena
adanya kebocoran kapiler dan berkurangnnya aliran darah. Sekuestrasi eritrosit terinfeksi
Plasmodium dalam intervillous plasenta mengakibatkan perubahan suplai nutrisi dan oksigen
dari ibu ke janin terhambat. Sehingga menyebabkan berat badan lahir rendah. Intrauterine
growth retardation (IUGR) dan lahir mati
-malaria terjadi sekresi sitokin proinflamasi seperti TNF-α berasosiasi secara konsisten
dengan terjadinya janin mengalami berat badan lahir rendah baik melalui IUGR yang
berhubungan dengan konsentrasi tinggi akumulasi monosit di plasenta maupun melalui lahir
prematur. Terjadinya bayi lahir prematur disebabkan karena tingginya kadar IL-10 di
plasenta. Tingginya kadar Interleukin-10 juga dapat menyebabkan anemia pada ibu.
-Terjadinya aborsi spontan dikaitkan dengan tingginya kadar sitokin Th1 seperti TNF-α pada
plasenta yang terinfeksi malaria. Tumor necrosis factor α menyebabkan nekrosis pada janin
dan meningkatkan resiko terjadinya kontraksi rahim sehingga mengakibatkan janin
mengalami aborsi [3]. Selain itu IFN-γ dapat menginduksi dan mengaktifkan sel natural killer
yang ditemukan pada darah perifer perempuan yang mengalami aborsi
-Proses inflamasi yang diperantarai oleh sitokin Th1 akibat infeksi parasit malaria ini juga
mempengaruhi secara langsung proses tumbuh kembang janin. Apabila infeksi yang terjadi
cukup berat, malaria di masa kehamilan dapat mengakibatkan abortus atau stillbirth
-Malaria falsiparum berat pada kehamilan aterm menimbulkan risiko mortalitas yang tinggi.
Distres maternal dan fetal dapat terjadi tanpa terdeteksi.

9. Sebelum berpergian ke daerah endemis tentunya pasien harus melakukan konsultasi

dengan dokter (pemeriksaan ANC) dan mengkonsultasikan mengenai rencana
keberangkatannya ke daerah endemis agar dokter dapat memberikan edukasi dan
informasi tentang kesehatannya serta merekomendasikan obat yang aman untuknya
jika diperlukan. Mengingat keadaannya yang sedang hamil, yang mana ini merupakan
keadaan yang berisiko . Dan pemberaian obat pada ibu hamil ini perlu hati hati, yang
mana Kita tahu penggolongan bahwa obat mengarah pada panduan FDA (Food and
Drug Administration) Amerika Serikat. Jadi obat yang Aman diberikan sebaiknya
bukan obat kategori X dan D. sebaiknya digunakan obat kategori A dan B sedangkan
C hanya boleh digunakan jika besarnya manfaat yang diharapkan melebihi besarnya
risiko terhadap janin. Berdasarkan berita yang saya baca Kotabaru merupakan daerah
endemis malaria dan umur kehamilan pasien masih tergolong muda mungkin kalau
obat antimalaria yang aman untuk trimester pertama kehamilan yaitu kina.
Klindamisin juga aman, tetapi harus dikombinasikan. Kina juga merupakan obat
pilihan karena paling efektif dan dapat digunakan di semua masa kehamilan. Tetapi
klo mnurut WHO menggunakan sulfadoksin-pirimetamin. menurut Rejimen IPT
Sulfadoksin-pirimetamin telah ditemukan aman pada kehamilan bila digunakan secara
intermiten sebagai bagian dari IPT.

10.Apa efeknya bila pasien di skenario mengonsumsi obat-obatan yg

kandungannya berbahaya saat sedang hamil?
Bagi ibu hamil penggunaan obat memang sangat tidak di anjurkan, alsannya karna
kesalahan dalam memilih obat2 tertentu terutama obat yang kandungannya berbahaya
ini berisiko tinggi menyebabkan dampak buruk pada janin yg nntnya akan dilahirkan.
Lalu beberapa cara obat dIm memengaruhi janin yang ada d dim kandung itu bisa
berupa
- Langsung memengaruhi janin, sehingga menyebabkan kerusakan, kelainan tumbuh
kembang janin, hingga kematian janin.
- Memengaruhi fungsi plasenta, yaitu lewat jalan yang digunakan untuk suplai
oksigen dan zat gizi pada janin. Dengan cara ini, obat akan mengerutkan pembuluh
darah dan mengurangi suplai oksigen dan zat gizi ke janin, sehingga berdampak pada
tumbuhkembang janin.
- Menyebabkan kontraksi otot rahim yang sangat kuat. Dampaknya, aliran darah ke
janin akan berkurang, sehingga bisa mencederai janin.

Berdasarkan pedoman layanan farmasi Kementerian Kesehatan (Kemenkes),

risiko paling buruk penggunaan obat itu terjadi pada usia kandungan 3-8 minggu.
dimana kita ketahui Di 3 bulan pertama,janin tengah mengalami proses pembentukan
organ esensial tubuh. Sebut saja otak, susunan saraf pusat, tulang punggung, jantung,
paru-paru, tangan, kaki, dan lain sebagainya. Sementara pada trisemester kedua dan
ketiga, obat-obatan itu dapat memengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin
secara fungsional serta dapat meracuni plasenta. Salah satu efek yg terparah ialah bayi
lahir dengan kelainan bawaan seperti autisme dan
attention deficit hyperactivity disorder (ADHD).

7. ibu hamil memang tidak dianjurkan untuk minum obat,karena

mempengaruhi janin nya sendiri, oabt juga bisa mempengaruhi jalannya
plasenta. obat bisa menimbulkan kontraksi dan dapat mencederai
kandungannya sendiri.
 10. kota baru merupakan daerah endemis, dan pasien ini kemungkinan
mengalami malaria.

11. Pemeriksaan fisik :

A. Dimulai dari anamnesis, Anamnesis Keluhan utama pada malaria adalah

demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare
dan nyeri otot atau pegal pegal. Pada anamnesis juga perlu ditanyakan:

1. riwayat berkunjung ke daerah endemik malaria;

2. riwayat tinggal di daerah endemik malaria;

3. riwayat sakit malaria/riwayat demam;

4. riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir;

5. riwayat mendapat transfusi darah

B. Pemeriksaan Fisik

1. Demam (>37,5 ºC aksila)

2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat

3. Pembesaran limpa (splenomegali)

4. Pembesaran hati (hepatomegali)

5. Manifestasi malaria berat dapat berupa penurunan kesadaran, demam tinggi,

konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, dan ikterik, oliguria, urin berwarna coklat
kehitaman (Black Water Fever ), kejang dan sangat lemah (prostration).

12. pemeriksaan penunjang

- pemeriksaan darah tebal dan tipis
- dilakukan diagnosis cepat
-
13. terjadi karena peningkatan hormon, mual dan muntah bisa terjadi sepanjang
hari , karena terjadinya inflamasi . keadaan demam dapat menurunkan ketahanan
tubuh, karena pasien kurang makan jadi pasiennya mengalami nyeri pada ulu hati.

14. - d anjurkan istirshat yang cukup

- memakai pakaian yang longgar
- makan
 Px fisik
Sakit sedang
Compos mentis
130/80
Nadi 80x menit
Nafas 18x menit
Suhu 39 C

Semua dlm batas normal

TVJ tidak meningkat

Obsetri: fundus uterus teraba 3 jari diatas simfisi pubis, ekstremitas akral
dingin, turgor cepat kembali

Hb 9,7
Leukosit 21600
Trombosit 100000

Ada P. Falciparum +4

D. DD & DK

xxxxx

-Fisik : sakit sedang

kesadaran kompos mentis
TD : 130/80
pernpasan 18 kli per menit
mata tidak cekung
tekanan vena jugularis tidak meningkat
ekstremitas
hb
trombosit 10000
leukosit : 21.000
Px obstetric :Fundus uteri teraba 3 jari di atas Simfisis pubis
Ekstremitas : akral dingin

pasien hamil dengan malaria falciparum

E. POHON MASALAH

F. SASARAN BELAJAR

1. Definisi
Malaria merupkan penyakit tropis yg disebabkan oleh parasit Plasmodium dan disebabkan
melalui gigitan nyamuk. Diperkirakan 219 juta penduduk dunia terinfeksi malaria dan
sebanyak 661.000 diantaranya meninggal stiap tahunnya. Penyakit ini dapat menyerang
semua individu tanpa membedakan umur dan jenis kelamin dan tidak terkecuali wanita
hamil.
Wanita hamil termasuk golongan yg rentan untuk terkena malaria. Malaria dapar disebabkan
oleh 4 spesies plasmodium, yaitu Plasmodium palcifarum, plasmodium vivax, plasmodium
malariae, dan plasmodium ovale. Plasmodium falciparum merupakan plasmodium yg
terpenting karena penyebarannya luas, dan mempunyai dampak paling berat terhadap
morbiditas dan mortalitas ibu dan janinnya.
Malaria pd kehamilan dapat menimbulkan berbagai keadaan patologi pd ibu hamil seperti
demam, anemia, hipoglikemia, udema paru akut, gagal ginjal bahkan dapat menyebabkan
kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan preterm, berat badan bayi lahir
rendah, dan kematian janin. Kelainan yg ditimbulkan ini sanat tergantung pd status imunitas,
jumlah peritas dan umur ibu hamil. Di daerah endemis tinggi, dimana penduduknya sudah
mempunyai imunitas terhadap malaria, jarang terjadi malaria berat dan kematian.
Sumber :jurnal nasional dari bagian parasitologi fk univ andalas
(Muhammad Akbar Romdoni)

2. Epidemiologi
Infeksi plasmodium pada ibu hamil akan tetap aktif meskipun kondisi ibu tidak merasa sakit
dan keadaan ini dapat berpengaruh terhadap kehidupan janin dan dapat menyebabkan
kematian bayi akibat infeksi transplasental dari ibu ke bayi (Harijanto, et all, 2010).
Malaria selama kehamilan berkonsekuensi menyebabkan kesakitan, kematian, aborsi,
kelahiran dini, berat badan lahir rendah (mengacu pada penghambatan pertumbuhan
intra-uterine dan prematuritas) dan transmisi transplacental dari parasit malaria (World
Health Organization, 2016).
Hasil systematic review mengemukakan bahwa proporsi wanita dengan parasitemia selama
kehamilan di wilayah Asia-Pasifik diperkirakan sebesar 15% (kisaran 1,2-40,8) berdasarkan
hasil survei cross-sectional, dan sebesar 36,5% (kisaran 6,0-64,0) berdasarkan hasil studi
longitudinal (Rijken, McGready, Boel, Poespoprodjo, & Singh, 2012).
Di Indonesia Angka kesakitan malaria tahunan berdasarkan Annual Paracite Incidence (API)
adalah 1.85 per 1000 penduduk dengan insiden 1,9 persen dan prevalensi 6 persen serta
jumlah kasus 209.413. Kalimantan Timur (Kaltim) merupakan salah satu provinsi endemis
malaria di Indonesia yang termasuk dalam peringkat 15 besar, dengan API sebesar 0,46 per
1.000 penduduk dan Case Fatality Rate Malaria 0,21% (Pusat Data dan Informasi, 2016).
Sebagian besar kasus dan kematian berdasarkam Hasil systematic review mengemukakan
bahwa proporsi wanita dengan parasitemia selama kehamilan di wilayah Asia-Pasifik
diperkirakan sebesar 15% (kisaran 1,2-40,8) berdasarkan hasil survei cross-sectional, dan
sebesar 36,5% (kisaran 6,0-64,0) berdasarkan hasil studi longitudinal. (Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan RI, 2013).
Adapun laporan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2012 Angka kejadian
malaria per 1000 penduduk pada tahun 2012 adalah 1.69% sedangkan data tahun 2011
adalah 1.75%. (Putri)

3. Etiologi
Ada 2 jenis makhluk yang berperan besar dalam penularan malaria yaitu parasit malaria
(yang disebut Plasmodium) dan nyamuk anopheles betina. Parasit malaria memiliki siklus
hidup yang kompleks, untuk kelangsungan hidupnya parasit tersebut membutuhkan host
(tempatnya menumpang hidup) baik pada manusia maupun nyamuk, yaitu nyamuk
anopheles. Ada empat jenis spesies parasit malaria di dunia yang dapat menginfeksi sel darah
merah manusia, yaitu:
1. Plasmodium falciparum
2. Plasmodium vivax
3. Plasmodium malariae
4. Plasmodium ovale

Keempat spesies parasit malaria tersebut menyebabkan jenis penyakit malaria yang berbeda,
yaitu:

1. Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falsiparum (disebut juga malaria tropika), merupakan jenis penyakit
malaria yang terberat dan satu-satunya parasit malaria yang menimbulkan penyakit
mikrovaskular., karena dapat menyebabkan berbagai komplikasi berat seperti cerebral
malaria (malaria otak), anemia berat, syok, gagal ginjal akut, perdarahan, sesak nafas, dll.

2. Plasmodium vivax
Menyebabkan malaria tertiana. Tanpa pengobatan: berakhir dalam 2 – 3 bulan. Relaps 50%
dalam beberapa minggu – 5 tahun setelah penyakit awal.
3. Plasmodium malariae
Menyebabkan malaria quartana. Asimtomatis dalam waktu lama.

4. Plasmodium ovale
Jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat. Lebih ringan.
Seringkali sembuh tanpa pengobatan. Seorang penderita dapat dihinggapi oleh lebih dari satu
jenis plasmodium. Infeksi demikian disebut infeksi campuran (mixed infection). Biasanya
campuran P.Falciparum dengan P.Vivax atau P.Malariae. Infeksi campuran tiga jenis
sekaligus jarang sekali terjadi. Infeksi jenis ini biasanya terjadi di daerah yang tinggi angka
penularannya. Malaria yang disebabkan oleh P.Vivax dan P.Malariae dapat kambuh jika tidak
diobati dengan baik. Malaria yang disebabkan oleh spesies selain P.Falciparum jarang
berakibat fatal, namun menurunkan kondisi tubuh; lemah, menggigil dan demam yang
biasanya berlangsung 10-14 hari

selain itu, Nyamuk Anopheles. Pada manusia, nyamuk yang dapat menularkan malaria hanya
nyamuk Anopheles betina. Pada saat menggigit host terinfeksi (manusia yang terinfeksi
malaria), nyamuk Anopheles akan menghisap parasit malaria (plasmodium) bersamaan
dengan darah, sebab di dalam darah manusia yang telah terinfeksi malaria banyak terdapat
parasit malaria. Parasit malaria tersebut kemudian bereproduksi dalam tubuh nyamuk
Anopheles, dan pada saat menggigit manusia lain (yang tidak terinfeksi malaria), maka
parasit malaria masuk ke tubuh korban bersamaan dengan air liur nyamuk. Malaria pada
manusia hanya dapat ditularkan oleh nyamuk betina anopheles. Dari lebih 400 spesies
anopheles di dunia, hanya sekitar 67 yang terbukti mengandung sporozoit dan dapat
menularkan malaria. (Raida Namira)

4. Faktor risiko

Mayoritas ibu hamil penderita malaria tinggal di pedesaan, berasal dari kalangan yang tidak
bersekolah/tidak menyelesaikan SD dan dari kalangan yang tamat hingga jenjang SD, tidak
menggunakan kelambu ketika tidur, menggunakan sumber air terbuka baik sumber air
terlindung maupun yang tidak terlindung, menggunakan lubang tanah sebagai fasilitas
pembuangan akhir, tinggal di rumah bukan panggung, menggunakan seng sebagai atap
rumah, tidak menggunakan plafon/langit-langit, menggunakan kayu/papan/triplek sebagai
dinding rumah, menggunakan papan/bambu/anyaman bambu/rotan sebagai lantai rumah,
tinggal tidak di sekitar rawa-rawa, tinggal tidak di daerah padat penduduk, dan tinggal tidak
di tepi ladang/sawah.Orang-orang yang berada di daerah transmisi stabil akan terus menerus
terpapar malaria karena sering menerima gigitan nyamuk infektif setiap bulannya sehingga
imunitas yang terbentuk cukup signifikan untuk bertahan dari serangan parasit malaria, di
daerah tidak stabil/non-endemik/endemik rendah dimana sebagian besar populasinya
merupakan orang yang non-imun terhadap malaria, kehamilan akan meningkatkan risiko
penyakit maternal berat, kematian janin, kelahiran prematur dan kematian perinatal. Ibu
hamil yang menderita malaria berat di daerah ini memiliki risiko kemungkinan fatal lebih
dari 10 kali dibandingkan ibu tidak hamil yang menderita malaria berat di daerah yang
sama.Semakin rendah status ekonomi maka semakin besar risiko seorang ibu hamil untuk
terkena malaria. Ibu hamil yang status ekonominya rendah tidak dapat memenuhi
kebutuhannya sehari-hari karena keterbatasan ekonomi sehingga kebutuhan gizi ibu tersebut
tidak tercukupi. Ibu hamil yang kekurangan gizi akan cenderung untuk mengalami anemia
yang sangat rentan terhadap penyakit. Keberadaan praktik bidan/rumah bersalin dapat
mengurangi risiko seorang ibu hamil terkena malaria. Praktik bidan/rumah bersalin
merupakan salah satu fasilitas kesehatan yang dibutuhkan oleh ibu hamil untuk
memeriksakan kehamilannya.Kemudahan akses ibu hamil ke pelayanan kesehatan akan
meningkatkan frekuensi kunjungan ibu hamil untuk memeriksakan kehamilannya, dan ibu
hamil akan mendapat penjelasan tentang bagaimana mencegah supaya terhindar dari gigitan
nyamuk Anopheles. Selain itu, apabila baru berkunjung ke wilayah endemis malaria juga
dapat beresiko terkena malaria seperti kasus di skenario, Kabupaten Kotabaru merupakan
kabupaten endemis malaria di Kalimantan Selatan. Meskipun pada tahun 2014 Kabupaten
Kotabaru telah berada pada “zona kuning” yang berarti sudah mengalami penurunan kasus
dari yang sebelumnya ber”zona merah” akan tetapi dibeberapa daerah masih terdapat
kantong-kantong malaria dengan API sangat tinggi yaitu: wilayah kerja Puskesmas Banian,
Bungkukan dan Hampang. (Widya Noor Haliza)

5. Klasifikasi

Klasifikasi Jenis malaria berdasarkan penyebabnya secara umum :

1. Malaria Falsiparum

Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Gejala demam timbul intermiten dan dapat
kontinyu. Jenis

malaria ini paling sering bisa menjadi malaria berat yang menyebabkan kematian.

2. Malaria Vivaks

Disebabkan oleh Plasmodium vivax. Gejala demam berulang dengan interval bebas
demam 2 hari.

Telah ditemukan juga kasus malaria berat yang disebabkan oleh Plasmodium vivax.

3. Malaria Ovale
Disebabkan oleh Plasmodium ovale. Manifestasi klinis biasanya bersifat ringan. Pola
demam seperti

pada malaria vivaks.

4. Malaria Malariae

Disebabkan oleh Plasmodium malariae. Gejala demam berulang dengan interval bebas
demam

3 hari.

5. Malaria Knowlesi

Disebabkan oleh Plasmodium knowlesi. Gejala demam menyerupai malaria falsiparum.

Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah P. falciparum dan P.vivax
atau campuran keduanya, sedangkan P. malariae hanya ditemukan di Nusa Tenggara
Timur dan P. ovale ditemukan di Papua. Kalo Wanita hamil memiliki kemungkinan
terserang malaria falciparum lebih sering dan lebih berat dibandingkan wanita tidak
hamil.

Malaria dapat diklasifikasikan berdasar diagnosis klinis yaitu :

a. Malaria klinis ringan/tanpa

komplikasi.

b. Malaria klinis berat/dengan komplikasi.

Malaria ringan / tanpa komplikasi

Biasanya pada seseorang yang berasal dari daerah endemis malaria atau ada Riwayat
perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir dengan demam akut
dalam segala bentuk, disertai dengan gejala lain seperti anemia dan gejala klasik malaria
yaitu menggigil, demam, dan berkeringat

Malaria berat

Malaria berat/severe malaria/complicated malaria. WHO mendefinisikannya sebagai

ditemukannya Plasmodium falciparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa
komplikasi/manifestasi klinik berat, seperti :

1. Gangguan kesadaran sampai

koma (malaria serebral).

2. Anemia berat dan gejala berat lainnya

 Malaria pada ibu hamil juga bisa menular atau bertransmisi ke janinnya, yg disebut
dengan malaria kongenital. Malaria kongenital diklasifikasikan menjadi 2 kelompok
yaitu :

1. True Congenital Malaria (Acquired during pregnancy)

Pada malaria kongenital ini sudah terjadi kerusakan plasenta sebelum bayi dilahirkan.
Parasit malaria ditemukan pada darah perifer bayi dalam 48 jam setelah lahir dan
gejalanya ditemukan pada saat lahir atau 1-2 hari setelah lahir.

2. False Congenital Malaria(Acquired during labor)

Malaria kongenital yang paling banyak dilaporkan dan terjadi karena pelepasan plasenta
diikuti

transmisi parasit malaria yang masuk ke janin. Gejala-gejalanya muncul 3-5 minggu
setlah bayi lahir.

Ada juga klasifikasi tingkat transmisi malaria berdasarkan tempat wanita hamil
tinggal/berasal,

yang dibagi menjadi 2 golongan besar :

A. Stable transmission / transmisi stabil, atau endemik (contoh : Sub-Sahara Afrika)

- Orang-orang di daerah ini terus-menerus terpapar malaria karena sering menerima

gigitan nyamuk infektif setiap bulannya

- Kekebalan terhadap malaria terbentuk secara signifikan.

Gejalanya yaitu demam tinggi, menggigil, ditambah gejala lain seperti nyeri kepala, mual,
muntah, diare, pegal-pegal, dan nyeri otot . Gejala tersebut biasanya terdapat pada
orang-orang yang tinggal di daerah endemis (imun).

B. Unstable transmission / transmisi tidak stabil, epidemik atau non-endemik

(contoh : Asia tenggara dan Amerika selatan)

Orang-orang di daerah ini jarang terpapar malaria dan hanya menerima rata-rata < 1
gigitan nyamuk infektif/tahun.

(Yolanda Sajjida Maghfirah)

Sumber :
● Fried, M., & Duffy, P. E. (2017). Malaria during pregnancy. Cold Spring Harbor
perspectives in medicine, 7(6)
● Ike Anggraeni et al,.(2020). Pendekatan Positive Deviance Untuk Pencegahan Malaria
Dalam Kehamilan.Mulawarman University Press
6. Patofisiologi

Malaria pada kehamilan dapat menimbulkan berbagai keadaan patologi pada ibu hamil
seperti demam, anemia, hipoglikemia, edema paru akut, gagal ginjal bahkan dapat
menyebabkan kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan
lahir rendah, dan kematian janin.

Wanita hamil lebih rentan terkena malaria dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil.
Kerentanan ini semakin tinggi pada kehamilan pertama dan kedua. Kerentanan terhadap
malaria ini berhubungan erat dengan proses imunologi dan perubahan hormonal di masa
kehamilan.

Keadaan patologi pada ibu hamil

a. Demam

Demam akibat malaria pada ibu hamil biasanya terjadi pada primigravida yang belum
mempunyai kekebalan terhadap malaria. Pada ibu hamil multigravida dan berasal dari daerah
endemisitas tinggi jarang terjadi gejala demam walaupun mempunyai derajat parasitemia
yang

tinggi. Klinis demam ini sangat berhubungan dengan proses skizogoni (pecahnya merozoit/

skizon) dan terbentuknya sitokin dan atau toksin lainnya.

b. Anemia

Berdasarkan defenisi WHO, seorang wanita hamil dikatakan anemia apabila kadar
hemoglobin (Hb) kurang dari 11 gram/dl. Anemia yang terjadi pada trimester pertama
kehamilan sangat berhubungan dengan kejadian Berat Badan Lahir Rendah (BBLR). Hal ini

disebabkan karena Pertumbuhan janin terjadi sangat pesat terjadi pada usia kehamilan
sebelum 20 minggu. Anemia akibat malaria terjadi karena pecahnya eritrosit yang terinfeksi
dan yang tidak terinfeksi. Pecahnya eritrosit yang tidak terinfeksi terjadi akibat meningkatnya
fragilitas osmotik sehingga mengakibatkan autohemolisis. Pada malaria falciparum dapat
terjadi anemia yang berat karena semua umureritrosit dapat diserang.

c. Hipoglikemia

Komplikasi malaria berupa hipoglikemia lebih sering terjadi pada wanita hamil dibandingkan
dengan individu yang tidak hamil. Keadaan hipoglikemia ini sering tidak terdeteksi karena
gejala hipoglikemia itu sendiri mirip dengan gejala malaria. Gangguan susunan saraf pusat
akibat hipoglikemi sering diragukan dengan malaria serebral. Hipoglikemia yang tidak diatasi

segera dapat menjadi ke keadaan asidosis laktat yang dapat mengakibatkan fetal
distress.(2,11)

Hipoglikemia akibat malaria pada wanita hamil terjadi karena beberapa hal antara lain;
adanya perubahan metabolisme karbohidrat terutama pada trimester akhir kehamilan,
kebutuhan glukosa dari eritrosit yang terinfeksi lebih tinggi dibandingkan dengan eritrosit
yang tidak terinfeksi, peningkatan fungsi sel beta pankreas, peningkatansekresi adrenalin dan
disfungsi susunan saraf pusat.

d. Edema paru akut

Edema paru akut sering terjadi pada trimester kedua dan ketiga. Kondisi ini terjadi karena
beberapa sebab yaitu peningkatan permeabilitasvaskuler sekunder terhadap emboli dan
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), disfungsi berat mikrosirkulasi, proses alergi,
terapi cairan yang berlebihan bersamaan dengan gangguan fungsi kapiler alveoli, malaria
serebral, tingkat parasitemi yang tinggi, hipotensi, asidosis dan uremia.

e.Malaria serebral

Keadaan malaria serebral antara lain disebabkan oleh obstruksi mekanis pembuluh darah otak

akibat berkurangnya deformabilitas eritrosit yang terinfeksi parasit dan terjadinya adhesi
eritroit yang mengandung parasit di endotel vaskuler yang menimbulkan peningkatan
permeabilitas sehingga menimbulkan perubahan sawar darah otak dan udem.

Keadaan patologi pada janin

Ibu hamil yang menderita malaria dapat berakibat buruk pada janin yang dikandungnya.
Pengaruh pada janin yang paling sering terjadi adalah Berat Badan Lahir Rendah

(BBLR). Bayi yang lahir dengan berat badan rendah dapat disebabkan oleh kelahiran
prematur dan gangguan pertumbuhan janin. Kondisi ini dapat terjadi akibat malaria di masa
kehamilan karena adanya gangguan suplai nutrisi dan oksigen dari ibu ke janin yang
dikandungnya. Gangguan sirkulasi uteroplasenta terjadi akibat adanya sekuestrasi eritrosit
terinfeksi yang terus mengkonsumsi glukosa dan oksigen eritrosit, terjadinya penebalan

membran sitotropoblas dan kondisi anemia pada ibu. Selain itu, proses inflamasi yang
diperantarai oleh sitokin Th1 akibat infeksi parasit malaria ini juga mempengaruhi secara
langsung proses tumbuh kembang janin. Apabila infeksi yang terjadi cukup berat, malaria
di masa kehamilan dapat mengakibatkan abortus. (Dhio Husmawan Az’har)
Sumber : Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.36. Juli-Desember 2012
Siklus Plasmodium dibagi menjadi 2, yaitu stadium aseksual (di dalam tubuh manusia) dan
Stadium seksual ( dalam tubuh nyamuk). Selanjutnya akan terbagi menjadi 3 siklus yaitu:

1. Siklus Sporogenik
Jika Darah manusia dihisap oleh nyamuk maka Dalam tubuh nyamuk tersebut gametosit
berubah menjadi mikrogamet + makrogamet, jika mikrogamet + makrogamet melebur maka
akan terbentuk zigot, zigot akan berubah menjadi ookinet (bentuknya kaya cacing) ookinet
bergerak menerobis dinding usus/ perut nyamuk kemudian membulat yg namanya ookista.
Dari ookista akan dihalsilkan beribu-ribu sporozoit dan dilepaskan ke hemocoel yang
nantinya akan sampai pada kelenjar ludah (salivary glands) nyamuk. Ketika nyamuknya
mengisap darah manusia maka sporozoitnya masuk ke dalam tubuh manusia dan siklus
plasmodium akan terulang kembali.

2. Siklus eksoeritrositik
Jika ada nyamuk anopheles mengisap darah manusia maka dia akan otomatis mengeluarkan
kelenjar saliva. Kelenjar liur ini mengandung zat antikoagulan yg akan keluar sporozoit.
Sporozit ini akan meninvasi sel hepar dan bereplikasi secara aseksual dan mengalami
maturasi menjadi skizon, nanti skizon aka berubah menjadi skizon ruptur yang akan
melepaskan merozoit ke peredaran darah.

3. Siklus eritrositik
Pada siklus ini kan merozoit sudah beredar di peredaran darah. Merozoit yang berada didalam
sel darah merah disebutnya tropozot, trpozoit Lambat laun akan berubah menjadi skizon
dwasa. Skizon dwasa akan membelah lg secara aseksual menghasilkan 8-16 merozoit
(trgntung jenis plasmodium). Nanti merozoit dilepaskan bersama pecahnya darah merah.
Tujuannya untuk menginfeksi sel darah merah baru (Initinya proses ini terjadi berulang ulang
sehingga didalam tubuh banyak sekali merozoit. Bersamaan dengann pecahnya sel darah
merah akan dkeluarkn juga senyawa racun yg dihsilkn merozoit. sehingga penderita akan
mnggigil demam bbrp waktu. Nanti merozoit akan brubah mnjd gametosit. Yg akan mennjdi
calon sel gamet plasmodium (sprti yg awal td lagi siklusnya)

Demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan
bermacam-macam antigen. Antigen ini akan merangsang sel- sel makrofag, monosit atau
limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin, antara lain TNF (Tumor Nekrosis
Factor) dan IL-6 (Interleukin-6). TNF dan IL-6 akan dibawa aliran darah ke hipotalamus
yang merupakan pusat pengatur suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada
keempat plasmodium memerlukan waktu yang bebeda-beda. Plasmodium falciparum
memerlukan waktu 36-48 jam, P. vivax/P. ovale 48 jam, dan P. malariae 72 jam. Demam
pada P. falciparum dapat terjadi setiap hari, P. vivax/P. ovale selang waktu satu hari, dan P.
malariae demam timbul selang waktu 2 hari.
Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak
terinfeksi. Plasmodium vivax dan P. ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang
jumlahnya hanya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan P. malariae menginfeksi
sel darah merah tua yang jumlahnya hanya 1% dari jumlah sel darah merah. Sehingga anemia
yang disebabkan oleh P. vivax , P. ovale dan P. malariae umumnya terjadi pada keadaan
kronis. Plasmodium falciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia
dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis.

Wanita hamil yang terinfeksi malaria mengembangkan antibodi yang menghambat binding
eritrosit terinfeksi pada Chondroitin Sulfate A (CSA), antibodi ini berhubungan dengan
perlindungan terhadap infeksi malaria pada plasenta.

Dan Adhesi parasit dengan reseptor CSA dan HA di plasenta dapat memicu proses inflamasi
yang melibatkan sekresi sitokin di sel mononuklear. Komponen inflamasi yang muncul
setelah akumulasi parasit di plasenta berasosiasi dengan patologi imun pada
Pregnancy-Associated Malaria (PAM), seperti penebalan membran sitotrofoblas. Proses
inflamasi ditandai dengan terjadinya ngangguan aliran darah, menghambat transfer IgG
melintasi plasenta dan pertukaran nutrisi dari ibu kejanin sehingga terjadi lesi pada plasenta

UNTUK MEMPERSINGKAT DPT KITA SIMPULKAN BAHWA

- Terjadinya malaria plasenta di sebabkan akumulasi eritrosit terinfeksi di daerah
intervillous plasenta.
- Selama kehamilan yang terinfeksi malaria akan terjadi cytoadherence eritrosit
terinfeksi oleh Plasmodium. Dan Terjadinya cytoadherence di mediasi oleh protein
Plasmodium falciparum Erythrocyte Membran Protein-1 (PfEMP-1) dikode oleh gen
Var2CSA yang mengikat reseptor Chondroitin Sulfate A (CSA) dan Hyloronic Acid
(HA) di plasenta.
- Infeksi malaria selama kehamilan akan mengakibatkan sekuestrasi eritrosit di plasenta
pada daerah intervilous sehingga menyebabkan perubahan suplai nutrisi dan oksigen
terhambat yang mengakibatkan terjadinya anemia pada ibu sedangkan pada janin
menyebabkan berat badan lahir rendah, lahir prematur dan lahir mati.
- Selama kehamilan yang terinfeksi malaria terjadi akumolasi leukosit di ruang
intervilous yang mensekresikan IL-10 lebih tinggi pada kehamilan normal dampaknya
pada ibu anemia sedangkan pada janin lahir prematur.
(Ainun Farida)
SUMBER:
Rahmah Zainabur. Malaria pada Kehamilan dan Konsekuensinya pada Ibu dan Janin. Journal
of Islamic Medicine Volume 1(1) (2017), Pages 30-43
Lampiran Permenkes NO 5 Tahun 2013 Tentang Pedoman Tata Laksana Malaria

7. Manifestasi klinis
Gejala malaria biasanya berlangsung antara hari ke tujuh sampai hari ke lima belas
setelah terjadi inokulasi oleh nyamuk. Tanda dan gejala malaria bervariasi, akan tetapi
umumnya sebagian besar pasien akan menderita demam. Biasanya ditandai dengan serangan
yang berulang dari menggigil , demam tinggi, dan berkeringat pada saat turunnya demam,
perasaan tidak nyaman dan malaise.
Tanda dan gejala lainnya adalah sakit kepala, mual, muntah dan diare. Malaria harus
dicuragai pada setiap pasien demam yang tinggal atau bepergian pada daerah endemik dan
harus dipertimbangkan differensial diagnosis dari pasien demam yang tidak diketahui
sebabnya (fever unknown origin). Sebagian besar pasien yang terinfeksi P,falciparum yang
tidak diterapi dapat dengan cepat terjadinya coma, gagal ginjal, udem pulmonal dan bahkan
kematian.
Demam terdapat pada 78 % sampai 100 % pasien malaria namun periodesitas demam
sering tidak dijumpai. Gejala lainnya ialah nyeri abdomen, myalgia, nyeri punggung,
kelemahan, pusing, kebingungan. Pada pemerikasaan fisik akan dijumpai splenomegali
(24-40% pasien). Malaria berat ditandai oleh satu atau lebih dari tanda dan gejala. Malaria
berat sebagian besar selalu disebabkan oleh P,falciparum dan jarang malaria berat disebabkan
oleh P,vivax.
(Muhammad Baqi Mussyadad)

8. Diagnosis
Diagnosis malaria, secara umum terdiri dari diagnosis berdasarkan gejala klinis (symptom)
serta diagnosis berdasarkan pemeriksaan secara laboratorium. Diganosis malaria klinis atau
clinical presumptive diagnosis adalah dignose malaria berdasarkan pada pemeriksaan
penderita secara klinis, pada umumnya terdiri dari pemeriksaan gejala demam (berkala),
panas, tingkat kesadaran, pusing dll gejaja khas malaria yang sering kali tidak sama antara
satu daerah dan daerah lainnya. Diagnose berdasarkan pemeriksaan laboratorium, awalnya
hanya berdasarkan pemeriksaan sediaan darah tepi yang telah diwarnai dan diperiksa
dibawah mikroskop. Tujuannya untuk mengetahui keberadaan parasit Plasmodium spp,
menentukan spesiesnya serta menghitung kepadatannya. Pemeriksaan lain yang dapat
dilakukan adalah pemeriksaan keberadaan antibodi anti parasit Plasmodium spp yang
berdasarkan deteksi enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) melalui pemeriksaan
polymerase chain reaction (PCR), juga pemeriksaan keberadaan DNA parasitnya. Dapt juga
dilakukan pemeriksaan secara cepat menggunakan rapid diagnostic test (RDT) untuk
mendeteksi keberadaan antibodi anti parasit Plasmodium spp yang bisa dilakukan secara
cepat dilapangan. Dari beberapa jenis pemeriksaan laboratorium, yang dianggap paling baik
sehingga dijadikan sebagai goal standard pemeriksaan laboratorium malaria adalah
pemeriksaan secara mikroskopis. (Ahmad Aldi Fadillah)

9. Tatalaksana

Tatalaksana Umum

Terapi malaria tanpa komplikasi:

Malaria falsiparum:

● Untuk usia kehamilan <3 bulan, berikan kina 3x2 tablet selama 7 hari atau
3x10mg/kgBB selama 7 hari ditambah dengan Klindamisin 2x300mg atau
 2x10mg/kgBB selama 7 hari. Dapat ditambah paracetamol 1 tablet tiap 6 jam bila
demam.
● Untuk usia kehamilan >3 bulan, berikan DHP (dihidroartemisinin-piperakuin) 1 x 3
tablet (BB 41-59 kg) / 1x4 tablet (BB ≥ 60 kg) selama 3 hari ATAU artesunat 1 x 4 tablet
dan amodiakuin 1 x 4 tablet selama 3 hari. Dapat ditambah paracetamol 1 tablet tiap 6
jam bila demam.

Malaria vivaks:
● Untuk usia kehamilan <3 bulan, berikan kina 3 x 2 tablet selama 7 hari atau 3 x 10
mg/kgBB selama 7 hari. Dapat ditambah paracetamol 1 tablet tiap 6 jam bila demam.
● Untuk usia kehamilan >3 bulan, berikan DHP 1 x 3 tablet (BB 41-59 kg) / 1x4 tablet (BB
≥ 60 kg) selama 3 hari atau artesunat 1 x 4 tablet dan amodiakuin 1 x 4 tablet selama 3
hari. Dapat DITAMBAH paracetamol 1 tablet tiap 6 jam bila demam.

Tatalaksana Khusus

Bila menemukan ibu hamil dengan gejala malaria berat, maka lakukan pemeriksaan
laboratorium malaria (dengan mikroskop). Bila terbukti hasilnya positif malaria, yang perlu
dilakukan adalah :
1. Rujuk ibu ke rumah sakit/fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
2. Sebelum merujuk, berikan satu dosis artemeter IM (untuk ibu hamil trimester II - III)
atau kina hidroklorida IM (untuk ibu hamil trimester I).
3. Artemeter diberikan dengan dosis 3,2 mg/kgBB secara IM. Jika tersedia dalam ampul
yang berisi 80 mg artemeter, maka untuk ibu dengan berat badan sekitar 50 kg berikan
suntikan IM sejumlah 2 ampul.
4. Kina hidroklorida IM diberikan dengan dosis 10 mg/kgBB.

Untuk kehamilan trimester kedua dan ketiga, berikan: Artesunat (AS) diberikan dengan
dosis 2,4 mg/kgbb IV sebanyak 3 kali jam ke 0, 12, 24. Selanjutnya diberikan 2,4 mg/kgBB
IV setiap 24 jam sampai penderita mampu minum obat. Pengobatan dilanjutkan dengan
regimen dihydroartemisinin-piperakuin (ACT lainnya) + primakuin, atau Artemeter diberikan
dengan dosis 3,2 mg/kgBB IM, dilanjutkan pada hari berikutnya 1,6 mg/kgBB IM satu kali
sehari sampai penderita mampu minum obat. Bila penderita sudah dapat minum.

Untuk kehamilan trimester pertama, berikan: Loading dose kina: 20 mg garam/kgBB

dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5% atau NaCl 0,9% diberikan selama 4 jam pertama.
Selanjutnya selama 4 jam kedua hanya diberikan cairan dextrose 5% atau NaCl 0,9%. Setelah
itu, diberikan kina dengan dosis rumatan 10 mg/kgBB dalam larutan 500 ml dextrose 5 %
atau NaCl selama 4 jam. Empat jam selanjutnya, hanya diberikan cairan dextrose 5% atau
NaCl 0.9%. Setelah itu diberikan dosis rumatan seperti di atas sampai penderita dapat minum
kina per oral. Bila sudah dapat minum obat pemberian kina IV diganti dengan kina tablet
dengan dosis 10 mg/kgBB/kali diberikan tiap 8 jam. Kina oral diberikan bersama doksisiklin,
tetrasiklin pada orang dewasa atau klindamisin pada ibu hamil. Dosis total kina selama 7 hari
dihitung sejak pemberian kina per infus yang pertama. (Andro Refrans K.)

source : Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan Edisi
Pertama. 2013

Penatalaksanaan non-medikamentosa yang dilakukan yaitu;

1) observasi tanda vital ibu seperti (cegah jangan sampai terjadi syok), denyut jantung janin,
dan his/kontraksi; Monitoring tanda vital antara lain: keadaan umum, kesadaran, pernafasan,
tekanan darah, suhu, dan nadi setiap 30 menit (selalu dicatat untuk mengetahui
perkembangannya), kontraksi uterus dan bunyi jantung janin juga harus dimonitor. Jaga jalan
nafas untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila diperlukan beri oksigen.
2) mengurangi kontak/gigitan nyamuk Anopheles dengan menggunakan kelambu dan obat
nyamuk;
3) membunuh nyamuk dewasa;
4)membunuh jentik nyamuk;
5) meningkatkan daya tahan tubuh melalui vaksinasi. (Widya Shoffa R)

10. Pencegahan

Masalah malaria dalam kesehatan masyarakat terus meningkat karena kombinasi berbagai
faktor, seperti:
- Meningkatnya ketahanan parasit malaria terhadap kemoterapi
- Meningkatkan daya tahan vektor (nyamuk Anopheles) terhadap insektisida
- Perubahan ekologis dan iklim
- Meningkatkan perjalanan wisatawan internasional ke daerah endemis malaria

Upaya atau pencegahan yg bisa dilakukan dg memutuskan rantai penularan pada hospes,
agen ataupun lingkungan dengan cara mengurangi kontak/gigitan dg nyamuk Anopheles dg
menggunakan kelambu dan obat nyamuk, membunuh nyamuk dewasa, membunuh jentik
nyamuk, dan meningkatkan daya tahan tubuh melalui vaksinasi. Sementara menurut anjuran
WHO untuk pencegahan malaria dalam kehamilan:
- Hindari bepergian ke daerah endemi malaria.
- Pengobatan pencegahan intermiten pada kehamilan (IPTp) dengan sulfadoksin-
pirimetamin (SP).
- Berikan pengetahuan tentang terapi pencegahan (mefloquine), tanda dan gejala
malaria.
- Pencegahan terhadap gigitan nyamuk ( kelambu, pakaian, obat nyamuk balur kulit,
obat semprot nyamuk atau obat nyamuk dalam ruangan).
- Berikan pengetahuan tentang keadaan emergensi dan siapa yang harus dihubungi
apabila bepergian ke daerah endemis.
 - Semua wanita hamil harus menerima suplemen zat besi dan sasam folat sebagai
bagian dari perawatan antenatal rutin. (Indica Andamari)
sumber :
- Rifyanie Sofie. jurnal kesehatan malaria pada kehamilan.2020
- Intan rehana, hanna Mutiara. Penatalaksanaan Malaria dalam Kehamilan.2021

11. Komplikasi
( source :

pada bayi :

•DEMAM TINGGI
•INSUFISIENSI PLASENTAL
•ANEMIA
•ABORTUS SPONTAN
•KELAHIRAN PREMATUR
•KEMATIAN JANIN DALAM KANDUNGAN
•INSUFIENSI PLASENTAL
•IUGR,BBLR, FETAL DISTRESS
•MALARIA KONGENITAL

Komplikasi Terhadap Ibu dan Janin

Berbagai komplikasi dapat ditimbulkan oleh infeksi malaria. Anemia sangat sering terjadi
bahkan di daerah endemic sekalipun. Aborsi dan kelahiran prematur dapat terjadi pada wanita
yang tidak mempunyai immunitas , pertumbuhan intrauterin yang berkurang, malaria
kongenital dan kematian perinatal.
1. Anemia
Prevalensi anemia sangat tinggi antara minggu 16 dan 28 minggu masa gestasi disertai
dengan puncak terjadinya parasitemia. Wanita hamil yang non-immun akan mengalami
anemia yang signifikan pada infeksi malaria. Mekanisme terjadinya anemia sangat beragam,
hemolisis yang berhubungan dengan respon immun dapat terjadi di sirkulasi perifer. Sel
darah dengan komplek immun dibersihkan dari sirkulasi oleh limpa. Sequestrasi eritrosit
yang terinfeksi di limpa, hati, sumsum tulang serta plasenta juga menurunkan hematokrit.
Defisiensi nutrisi dapat berlanjut kepada anemia. Simpanan besi dapat menurun pada
kehamilan berulang dengan diet yang tidak adekuat. Defisiensi folat yang menyebabkan
anemia megaloblastik terjadi apabila diet tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
eritropoisis. Wanita dengan anemia berat mempunyai risiko lebih tinggi terhadap morbiditas
seperti gagal jantung kongestif, kematian janin dan bahkan kematian akibat perdarahan saat
melahirkan.
2. Edema pulmonum
Edema pulmonum adalah akumulasi cairan extravaskular di paru, hal ini disebabkan karena
transudasi cairan dari kapiler pulmonal ke ruang interstisial dan kemudian ke dalam alveoli.
Edema paru akut merupakan komplikasi yang paling sering dijumpai pada malaria dengan
kehamilan dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Edema paru ini dapat terjadi
tiba-tiba setelah beberapa hari atau beberapa minggu kemudian.
3. Hipoglikemia
Hipoglikemia merupakan komplikasi yang sering dijumpai pada wanita hamil. Factor yang
berperan terhadap hipoglikemia adalah adanya peningkatan kebutuhan dari hiperkatabolik
dan parasit yang menginfeksi, hipoglikemia akibat starvasi serta peningkatan respon
pangkreas terhadap rangsangan sekresi (seperti kuinin) sehingga mencetuskan
hiperinsulinemia dan hipoglikemia. Hipoglikemia ini dapat berupa asimptomatis dan
mungkin tidak terpantau. Ini disebabkan karena semua gejala hipoglikemia juga disebabkan
oleh malaria seperti takikardi, berkeringat dan pusing. Sebagian penderita mungkin akan
mengalami kelainan tingkah laku, kejang, penurunan kepekaan atau hilangnya kesadaran
secara tiba-tiba. Gejala hipoglikemia ini sering diduga sebagai malaria serebral. Oleh karena
itu semua penderita wanita hamil dengan malaria falciparum terutama yang mendapat kuinin,
gula darah harus dimonitor setiap 4 sampai 6 jam, oleh karena hipoglikemia dapat berulang
diperlukan monitoring yang ketat.
4. Supresi Imunitas
Supresi imunitas pada wanita hamil merupakan masalah tersendiri. Supresi imunitas akan
menyebabkan wanita akan lebih mudah menderita malaria dan lebih berat, dan yang lebih
menyusahkan lagi adalah malaria juga menekan respon imunitas. Perubahan hormonal pada
wanita hamil menyebabkan menurunnya sintesis immunoglobulin dan fungsi sistim
retikuloendotelial sehingga terjadi supresi imunitas pada kehamilan. Hal ini mengakibatkan
kehilangan imunitas terhadap malaria yang menjadikan wanita hamil cenderung terkena
malaria. Pada parasitemia yang tinggi malaria akan lebih berat dan penderita akan sering
menderita demam dan relapS.
5. Sepsis
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan menyebabkan
respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering menyebabkan penurunan perfusi
organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis.
6. Bayi Lahir Mati
Malaria berkaitan dengan meningkatnya risiko bayi lahir mati. Sampai saat ini data yang
menjelaskan mekanisme yang tepat dari kematian janin masih kurang. Ada beberapa faktor
risiko. Faktor lain yang berhubungan adalah hiperpireksia, anemia berat, parasitemia plasenta
serta hiperglikemia. Apabila infeksi plasenta terjadi pada awal gestasi, aborsi spontan bisa
terjadi.
7. Berat Badan Lahir Rendah
Prevalensi berat badan lahir rendah pada bayi di daerah endemik malaria berkisar antara 15
%-30 %. Komplikasi maternal infeksi plasmodium seperti anemia juga berkaitan dengan
berat badan lahir rendah. Masalah alamiah yang multifaktor dan kesulitan penilaian usia
gestasi yang akurat mempersulit untuk menentukan pengaruh langsung malaria terhadap berat
badan lahir. Secara teoritis penjelasan mengenai kaitan infeksi dan abnormalitas pertumbuhan
janin adalah akibat kerusakan plasenta. Infeksi malaria menyebabkan penipisan membran
dasar trofoblas. Sinusoid plasenta tertutup oleh pengumpalan eritrosit yang mengandung
parasit, ini bersamaan dengan penumpukan makrofag intervillus dan deposit fibrin perivillus
yang diduga sebagai penyebab obstruksi mikrosirkulasi dan penurunan aliran nutrisi terhadap
janin.
Infeksi P. falciparum memuncak antara 13 dan 18 minggu kehamilan dan diyakini bahwa
parasit malaria mengganggu invasi trofoblas dalam plasenta yang menyebabkan disfungsi
vaskular dan pembatasan pertumbuhan berikutnya. Itu proses inflamasi dan pelepasan sitokin
dalam plasenta juga mempengaruhi kemampuan fungsional plasenta, sehingga berkontribusi
lebih lanjut untuk pembatasan pertumbuhan.
8. Malaria Kongenital pada bayi
Malaria kongenital di definisikan sebagai malaria klinis dengan parasitemia perifer yang
dijumpai dalam dua minggu setelah melahirkan. Infeksi ini mungkin didapat oleh janin
sewaktu hamil (kongenital) atau semasa perinatal. Ke empat spesies dapat menyebabkan
malaria kongenital, namun lebih sering disebabkan oleh Plasmodium malariae. Bayi baru
lahir bisa disertai dengan demam, irritable, tidak mau menyusui, hepato-splenomegali,
anemia dan kekuningan. Diagnosis dapat dikonfirmasikan dengan melakukan apusan dari
darah plasenta ataupun tusukan pada tumit, yang dilakukan dalam satu minggu setelah
melahirkan.
9. Malaria Serebral
Malaria serebral merupakan ensefalopati semetrik pada infeksi P,falciparum dan memiliki
mortalitas 20%-50%. Serangan sangat mendadak walaupun biasanya didahului oleh episode
demam malaria. Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam. Akan tetapi banyak yang
selamat dan mengalami penyembuhan sempurna dalam beberapa hari. Sejumlah mekanisme
patofisiologi dikemukakan antara lain obstruksi mekanis pembuluh darah serebral akibat
berkurangnya deformabilitas eritrosit berparasit atau akibat adhesi eritrosit berparasit pada
endotel vaskuler yang akan melepaskan factor-faktor toksik dan akhirnya menyebabkan
permeabilitas vaskuler meningkat, sawar darah otak rusak, terjadi edema serebral dan
menginduksi respon radang di sekitar pembuluh darah serebral. (Nida Munirah)

12. Prognosis
Seperti yang telah diketahui, malaria pada kehamilan dapat menyebabkan anemia pada ibu,
berat badan lahir rendah (BBLR), kelahiran prematur dan peningkatan kematian bayi dan ibu.
Kematian ibu yang terkait dengan malaria kurang dilaporkan. Malaria merupakan penyebab
penting kematian ibu di beberapa penelitian. Penurunan substansial dalam kematian ibu yang
diamati di Thailand setelah penerapan deteksi dini dan pengobatan malaria menunjukkan
bahwa malaria adalah penyebab penting kematian ibu. Selain sebagai penyebab langsung
kematian (malaria berat), malaria pada kehamilan sering dilaporkan terjadi dengan penyakit
lain, misalnya dengan eklampsia, dalam kondisi ini terkait dengan kematian ibu.
Malaria kongenital dapat terjadi pada periode neonatus dan dapat berkontribusi pada
morbiditas dan mortalitas bayi. Malaria plasenta, terutama infeksi aktif, telah dikaitkan
dengan kematian neonatus dan bayi. Pada sebuah studi di Gambia menunjukkan bahwa
infeksi malaria selama kehamilan mempengaruhi kesehatan pertumbuhan bayi. Hal ini juga
meningkatkan risiko kematian bayi dan kematian perinatal, dengan menyebabkan BBLR. Hal
ini ditegaskan dengan penurunan kematian neonatal, hingga 60%, diamati setelah
implementasi intervensi pencegahan yang ditargetkan pada ibu hamil, misalnya pengobatan
pencegahan intermiten. Pada primi- dan secundigravida, pencegahan malaria dengan kelambu
berinsektisida secara signifikan dikaitkan dengan 18% penurunan risiko kematian neonatal.
Malaria berat pada kehamilan biasanya berhubungan dengan edema paru, hipoglikemia dan
anemia berat. Mortalitas pada wanita hamil dengan malaria berat dan diobati dengan
artesunat dan kina bervariasi antara 9% dan 12%. (Andi Quratul Uyun)
sumber : Takem, E. N., & D'Alessandro, U. (2013). Malaria in pregnancy. Mediterranean
journal of hematology and infectious diseases, 5(1), e2013010.
https://doi.org/10.4084/MJHID.2013.010