Formulir Penilaian Kerusakan Bangunan
Formulir Penilaian Kerusakan Bangunan
Alamat : Desa
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen
5 % Lain
Kaca unit 33 0.00 0.00 0.00 45.00 1.09 0.00 1.36%
Pintu unit 5 2.00 0.08 0.00 0.00 0.00 0.00 0.08%
Kusen unit 38 0.00 0.00 40.00 0.63 0.00 0.00 0.95%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 20% 0.08 0.00 0.00 0.00 0.80%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 3
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
Alamat : Desa
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 10% 0.06 0.00 0.00 6.00% 6% Hitung Kerusakan Komponen
5 % Lain
Kaca unit 10 0.00 0.00 2.00 0.12 6.00 0.48 2.00 0.20 1.00%
Pintu unit 1 0.00 0.00 0.00 1.00 0.80 0.00 0.80%
Kusen unit 11 0.00 0.00 4.00 0.22 4.00 0.29 0.00 0.76%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 30% 0.18 0.00 0.00 1.80%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 3
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
Alamat : Desa
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
2 STRUKTUR Kolom unit 12.00 1.00 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 2%
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 20% 0.08 0.00 0.00 0.00 8.00% 8% Hitung Kerusakan Komponen
5 % Lain
Kaca unit 14 0.00 2.00 0.06 2.00 0.09 4.00 0.23 0.00 0.46%
Pintu unit 1 0.00 2.00 0.80 0.00 0.00 0.00 0.80%
Kusen unit 15 1.00 0.01 0.00 0.00 0.00 0.00 0.02%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 30% 0.18 0.00 0.00 1.80%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 3
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
Alamat : Desa
KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH TINGKAT KERUSAKAN
1 2 3 4 5
1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain
DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 10% 0.06 0.00 0.00 6.00% 6% Hitung Kerusakan Komponen
5 % Lain
Kaca unit 10 0.00 4.00 0.16 0.00 4.00 0.32 0.00 0.60%
Pintu unit 1 0.00 2.00 0.80 0.00 0.00 0.00 0.80%
Kusen unit 11 1.00 0.02 0.00 0.00 0.00 0.00 0.03%
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 30% 0.18 0.00 0.00 1.80%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel instalasi shortage,
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan lebih dari 50 % dari instalasi baru
5.00%
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, dibanyak tempat terbuka dan tutup pipa-pipa
Instalasi Air estimasi bocor, keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan instalasi perlu menyeluruh, dengan 1.50%
perkiraan biaya lebih dari 50% dari biaya instalasi baru
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 3
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)