Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

KECAMATAN SELAT

KELURAHAN PULAU TELO BARU

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pulau Telo Baru Kecamatan Selat Kabupaten Kapuas, dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : IMANSON EN YUIS ZASTIS LASE

Tempat/Tanggal Lahir : Gunungsitoli, 29 Juni 2004

Pekerjaan : Pelajar

NIK : 1214012906040002

Alamat : Jl. Jepang Kompleks Perumahan Lily Pertama Blok B No.15

Adalah benar sebagai penduduk / warga kelurahan Pulau Telo Baru Kec.Selat Kab.Kapuas, sesuai dengan
alamat tersebut diatas.

Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan:

"PERSYARATAN ADMINISTRASI"

Demikian surat keterangan inidiberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya,

Kepala Desa

...........................................

Anda mungkin juga menyukai