RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BLORA

Jl. Reksodiputro No. 57, Blora,Telp.(0296) 531624, Fax. (0296) 532261

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA
BLORA
NOMOR : 53/KEP-DIR/RSP/BLA/
/2022 TENTANG
RISK REGISTER MANAJEMEN FASILITAS DAN
KESELAMATAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA
BLORA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya mendukung terlaksananya keselamatan dan

kesehatan kerja di area beresiko secara efektif dan efisien di Rumah
Sakit Umum Permata Blora maka diperlukan adanya Penetapan Area
Beresiko di Rumah Sakit;
b. bahwa dalam upaya mendukung terlaksananya Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di area beresiko secara efektif dan efisien di Rumah
Sakit Umum Permata Blora maka diperlukan adanya Prosedur
Keselamatan dan keamanan di area beresiko;

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 1 th 1970 tentang Keamanan dan keselamatan Kerja;

Undang Undang no28/th 2002/tentang Fasilitas bangunan;
2.
3. Undang Undang no 44/th 2009/tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 66 Tahun 2016 Tentang
Keselamatan dan Keseharan Kerja Rumah Sakit
6. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2019 Tentang Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan : RISK REGISTER MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

Pasal 1
Tempat beresiko adalah tempat kerja di lingkungan RSU Permata Blora yang karena jenis maupun
proses kegiatan tempat tersebut dapat menyebabkan lingkungan kerjanya menimbulkan resiko
terjadinya kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja , dan atau penggunaan keselamatan lainnya bagi
pekerjaan yang ada di dalam tempat kerja tersebut,

Pasal 2
Penetapan risk register ini sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan segala proses di
bidang pengelolaan aspek keselamatan dan keamanan Rumah Sakit.

Pasal 3
Upaya pencegahan terjadi gangguan kesehatan, kecelakaan, dan penyakit akibat kerja dapat berupa
pengendalian lingkungan kerja , prosedur kerja yang baik, penggunaan alat pelindung diri maupun
pemeriksaan kesehatan berkala dengan mempertimbangkan prioritas pada tempat-tempat yang
resikonya lebih tinggi;
 Pasal 4
1. Dokumen risk register yang tercantum dalam Lampiran Keputusan direktur ini, dijadikan acuan
dalam melakukan tugas dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur
ini.
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : 21 April 2022
DIREKTUR RSU PERMATA BLORA,

dr. S. ADI WINARNO, MMR

NIK.
19761026.20080731.01.01
 DAFTAR RESIO KESELAMATAN

UNIT/ RUANGAN/ TINGKAT

NO SEBAB RISIKO DAMPAK D P S PENGENDALIAN PERINGKAT
INSTALASI RESIKO
Keramik dinding yang lepas
Bangunan yang sudah lama Terpeleset, Cedera
1 SELURUH RUANG, mencederai/ jatuh menimpa 4 3 12 Tinggi Perawatan berkala 2
kurang perawatan Mayor
yang lewat
Kepala terbentur tembok/
Terpeleset,
2 SELURUH RUANG, Lampu yang kurang terang/ rusak pintu karena lampu kurang 3 3 9 Sedang Rutin pengecekan 6
terang terbentur
SELURUH RUANG,
Pasien/ keluarga terkena Cedera mayor,
3 UNIT DAN Kabel listrik terkelupas 5 2 10 Tinggi Rutin pengecekan 3
aliran listrik meninggal
INSTALASI
SELURUH RUANG, Pasien, keluarga & pengantar Fraktur, Cidera
4 UNIT DAN Lantai Retak jatuh karena keramik licin/ ringan hingga 3 3 9 Sedang Pengecekan 6
INSTALASI pecah/ terlepas sedang
5 SELURUH RUANG, perawatan AC yang tidak rutin Kortsleting Listrik Kebakaran 5 2 10 Tinggi Rutin Servis 3
Pasien/ petugas tertimpa
SELURUH RUANG,
atap plafon karena atap Terpeleset cidera
6 UNIT DAN Genting pecah / retak 3 3 9 Sedang Rutin Servis, rutin cek 6
rapuh terkena bocoran air sedang
INSTALASI hujan
SELURUH RUANG, Kerusakan barang dan
Perkembangan tikus/kecoa yang Pembasmian hewan
7 UNIT DAN terkontaminasi karena tikus Penyakit Res 3 3 9 Sedang 6
INSTALASI tidak terkontrol dan kecoa hama
SELURUH RUANG, Risiko INOS dan polusi (bau)
Tidak adanya kontainer pada Menyediakan kontainer
8 UNIT DAN karena sampah tanpa kontainer Bau Menyengat 1 3 3 Rendah 11
sampah sampah
INSTALASI
SELURUH RUANG, Banjir/ air menggenang/ Terpeleset,
9 UNIT DAN Kebocoran pipa becek karena infrastruktur menurunnya 2 3 6 Sedang Perbaikan pipa-pipa 10
INSTALASI yang kurang baik kenyamanan
kamar mandi berbau
SELURUH RUANG, Kamar mandi umum tidak Penambahan kamar
anteran di kamar mandi dan pengunjung
10 UNIT DAN sebanding dengan jumlah 2 5 10 Tinggi mandi dan rutin 3
umum kurang
INSTALASI pengunjung membersihkan
nyaman
SELURUH RUANG,
Kabel yang tidak rapi dan tidak Melakukan perawatan
11 UNIT DAN Kosleting kebakaran internal 3 5 15 Tinggi 1
terawat jaringan listrik
INSTALASI
SELURUH RUANG, Tidak adanya penanda area
Pasien sulit menemukan RS Pasien sulit Memberi navigasi
12 UNIT DAN rumah sakit di jalan depan rumah 1 3 3 Rendah 11
/ kurangnya navigasi ke RS menemukan RS dijalan
INSTALASI sakit
 DAFTAR RESIO KEAMANAN

UNIT/ RUANGAN/ TINGKAT

NO SEBAB RISIKO DAMPAK D P S PENGENDALIAN PERINGKAT
INSTALASI RESIKO
Tidak diterapkan penggunaan kartu
identitas pada pasien, staf, pekerja
SELURUH RUANG, Adanya orang mencurigakan Kehilangan,
kontrak, tenant, keluarga/ penunggu Penerapan jam besuk,
1 UNIT DAN di lingkungan sekitar Rumah kecurian dan 2 4 8 Sedang 5
pasien, atau pengunjung di luar jam patroli security
INSTALASI Sakit tindakan kriminal
kunjung
dan tamu
Kasus penculikan bayi yang Pemasangan CCTV dan
Tidak ada CCTV dan Kunci
2 PERINATOLOGI terjadi selama perawatan di Tuntutan hukum 5 1 5 Sedang jam besuk diterapkan 7
Elektronik di R. Perinatologi
Rumah Sakit
Kasus penculikan bayi yang Pemasangan CCTV dan
Petugas tidak mengunci pintu R.
3 PERINATOLOGI terjadi selama perawatan di Tuntutan hukum 4 3 12 Tinggi jam besuk diterapkan 1
Perina dengan Benar
Rumah Sakit
SELURUH RUANG, Hilangnya barang milik Pemasangan CCTV dan
Pengunjung bebas keluar masuk Kehilangan barang
4 UNIT DAN pasien, pengunjung, atau 3 4 12 Tinggi jam besuk diterapkan 1
ruangan berharga
INSTALASI staf
Kejadian perbedaan selisih
SELURUH RUANG,
paham terhadap sesuatu yang Mengadakan pelatihan
5 UNIT DAN Kurangnnya komunikasi efektif Perkelahian 4 3 12 Tinggi 1
menimbulkan saling adu komunikasi efektif
INSTALASI
fisik.
PENDAFTARAN, Adanya kasus bayi yang Pemberian gelang
6 Tidak ada gelang pasien Bayi Tertukar 5 1 5 Sedang 7
IGD, RANAP tertukar dengan ibunya identitas
PENDAFTARAN,
IGD, RANAP, Pasien meninggal tanpa Sulit dideteksi, sulit Pemberian gelang
7 Tidak ada gelang pasien 3 1 3 Rendah 10
RAJAL, K. identitas identifikasi identitas
JENAZAH
Jumlah kunjungan yang Tamu yang datang tidak Komplain dari Peningkatan
8 SECURITY 2 4 8 Sedang 5
meningkat terlayani dengan baik keluarga pasien komunikasi efektif
Hilangnya barang milik
Pedampingan pasien
pasien di IGD, IRNA dan Kompalaindari
9 RANAP Tidak ada pedampingan pasien 2 2 4 Rendah oleh keluarga salah 9
IRJA bila pasien tidak ada keluarga pasien
satunya
pendamping
Pengunjung yang datang Pengunjung datang
10 RANAP, SECURITY Tidak diterapkan jam besuk 2 5 10 Tinggi Penerapan jam besuk 4
diluar jam kunjung sewaktu-waktu
 DAFTAR RESIO B3 DAN LIMBAH B3

UNIT/ RUANGAN/ TINGKAT

NO SEBAB RISIKO DAMPAK D P S PENGENDALIAN PERINGKAT
INSTALASI RESIKO
salah dalam penggunaan, Konsekuensi yang
PENGADAAN, Proses pengadaan B3 tidak SPO Pengadaan
1 salah dalam melakukan lebih parah, 3 2 6 Sedang 7
FARMASI melampirkan MSDS melampirkan MSDS
prosedur keselamatan kecelakaan kerja
SELURUH RUANG,
salah dalam penggunaan, Konsekuensi yang SPO Penggelolaan B3
UNIT DAN Penyimpanan B3 tidak dipasang
2 salah dalam melakukan lebih parah, 3 2 6 Sedang selalu di pasang label/ 7
INSTALASI, label, simbol khusus yang sesuai
prosedur keselamatan kecelakaan kerja sibom yang sesuai
GUANG B3
SELURUH RUANG, B3 Tumpah, Terbakar, bereaksi Kebakaran, Penyediaan Kotak
B3 tidak disimpan di tempat
3 UNIT DAN dengan karakteristik yang Keracunan, 3 2 6 Sedang Khusus Penyimpanan 7
khusus penyimpanan B3
INSTALASI. berbeda Kecelakaan Kerja B3
SELURUH RUANG, Petugas tidak menggunakan APD Pelatihan Prosedur
Keracunan,
4 UNIT DAN atau Prosedur yang benar ketika Terpapar B3 4 3 12 Tinggi Tumpahan B3 dan 1
Kecelakaan Kerja
INSTALASI, terjadi tumpahan B3 Limbahnya
SELURUH RUANG,
Spill Kit yang tidak tersedia/ tidak salah dalam melakukan Tertular penyakit, Komite K3 melakukan
5 UNIT DAN 4 3 12 Tinggi 1
INSTALASI lengkap prosedur tumpahan Kecelakaan Kerja Supervisi ruangan
SELURUH RUANG, Petugas tidak dilatih untuk Pelatihan Prosedur
Terpapar Cairan tubuh pasien
6 UNIT DAN menangani Tumpahan B3 Tertular penyakit 4 3 12 Tinggi Tumpahan B3 dan 1
(Limbah B3 Infeksius)
INSTALASI (pelatihan Spill Kit) Limbahnya
Kecelakaan Kerja,
Rumah Sakit Tidak Memiliki Izin
MANAJEMEN, Limbah B3 tidak dikelola Pencemaran Penyediaan Anggaran
7 TPS B3, Izin IPAL dan MoU 5 2 10 Tinggi 5
SANITASI dengan benar Lingkungan Khusus Untuk Prijinan
Pengelolaan Limbah B3 Tuntutan Hukum
menimbulkan Penyediaan tempat
SELURUH RUANG, Limbah B3 tidak di simpan sesuai Limbah B3 yang bereaksi
racun, mecemari Limbah B3 yang
8 UNIT DAN karakteristiknya (Kotak B3/Gudang dengan karakteristik yang 3 2 6 Sedang 7
lingkungan, Berbeda beda sesuai
INSTALASI B3) berbeda
kecelakaan kerja dengan karakteristiknya
Limbah B3 (B3 Infeksius) tidak
menimbulkan bau yang tidak penyakit menular, Penyediaan Cold
9 SANITASI diangkut dalam waktu maskimal 4 2 8 Sedang 6
enak kecelakaan kerja Sorage
2x24 jam
Cold Storage (tempat melakukam SPO
menimbulkan bau yang tidak penyakit menular,
10 SANITASI penyimpanan Limbah B3 4 1 4 Sedang Perawatan Cold 12
enak kecelakaan kerja
infeksius rusak Storage
Petugas Tidak menggunakan APD
SANTASI,
atau Prosedur yang benar Pelatihan Petugas
11 CLEANING kecelakaan kerja terpapar penyakit 4 3 12 Tinggi 1
ketika mengelola Limbah B3 dalam mengelola B3
SERIVICE menular
Infeksius dan Lmbah B3
GUDANG B3,
12 LABORATORIUM, Tidak Tersedia Eye Washer kecelakaan kerja terpapar penyakit 3 2 6 Sedang Penyediaan Eye 7
TPS B3, LAUNDRY menular Washer
 DAFTAR RESIKO PERALATAN MEDIK

UNIT/ RUANGAN/ TINGKAT

NO SEBAB RISIKO DAMPAK D P S PENGENDALIAN PERINGKAT
INSTALASI RESIKO
Kurang akurasi
RANAP, RAJAL, IGD,
1 Alat medik tidak terkalibrasi Akurasi Alat kurang dalam 5 2 10 Tinggi Rutin Kalibrasi 2
IPSRS
pemeriksaan
Kurang akurasi
Kesalahan prosedur pemeliharaan dalam
RANAP, RAJAL, IGD, Petugas Pemelihara tidak Pengadaan SDM yg
2 dan perbaikan alat pemeriksaan, 4 3 12 Tinggi 1
IPSRS profesional Profesional
mengganggu
pelayanan
RANAP, RAJAL, IGD, Kurangnya suply/terlambatnya Kekurangan Pasokan Pelayanan pasien Pengecekan rutin
3 3 3 9 Sedang 3
IPSRS suply O2 oksigen kacau pasokan O2
perencanaan bangunan
memperpanjang waktu mengganggu baru selalu
4 RANAP, IPSRS, IGD Oksigen belum tersentral 1 3 3 Rendah 5
pengecekan oksigen pelayanan pasien menggunakan oksigen
sentral
menyediakan rantai
Tidak ada rantai pengaman pengaman di setiap r.
pasien/ keluarga tertimpa
5 RANAP, IGD, IPSRS tabung oksigen di ruangan cedera serius 4 2 8 Sedang Perawatan yang belum 4
tabung oksigen
perawatan pasien memiliki sentral oksigen
 DAFTAR RESIKO UTILITAS

UNIT/ RUANGAN/ TINGKAT

NO SEBAB RISIKO DAMPAK D P S PENGENDALIAN PERINGKAT
INSTALASI RESIKO
Kegagalan Sistem Air di ground Mengganggu Pengadaan Sumber Air
1 IPSRS Air bersih Habis 1 3 3 Rendah 8
tank akibat Pompa Mati pelayanan Cadangan (PDAM)

Pemeliharaan rutin
Kegagalan Sistem Air di tandon Ruangan/ bangsal tidak Mengganggu
2 IPSRS 1 4 4 Sedang pompa dan penyediaan 5
distribusi akibat Pompa Mati tedistribusi air bersih pelayanan
pompa cadangan
Listrik Padam, Genset bekerja
Listrik Server Komputer SIMRS Mati dan Pengadaan UPS untuk
3 IT, IPSRS dengan baik namun belum 4 2 8 Sedang 1
padam selama 10 detik Terestart R. Server
memiliki UPS
Listrik Padam, Genset bekerja
Litrik IBS padam selama 10 Pelayanan Bedah Pengadaan UPS untuk
IBS, IPSRS dengan baik namun belum 4 2 8 Sedang 1
detik Terganggu R. IBS
memiliki UPS

Listrik Padam, Genset bekerja Mematikan pembbelian

Listrik ICU Mati selama 1 Peralatan medis
ICU, IPSRS dengan baik namun belum 4 2 8 Sedang Alat ICU disertai dengan 1
detik ICU mati
memiliki UPS batrey cadangan

Pemeliharaan Rutin
SELURUH RUANG,
Pelayanan Gensetdan melakukan
4 UNIT DAN Listrik RS Padam 4 2 8 Sedang 1
Terganggu warming up genset 2 kali
INSTALASI, Listrik Padam, Genset gagal dalam seminggu
bekerja

Pelayanan Mematikan Air PDAM

SELURUH RUANG,
Ground Tank Air Terganggu, dan Penggunaan Air
5 UNIT DAN Air PDAM Terkontaminasi 4 1 4 Sedang 5
Terkontaminasi Penularan Sumur untuk Pelayanan
INSTALASI
Penyakit Ruma sakit

Pelayanan Mematikan Air Sumur

SELURUH RUANG,
Ground Tank Air Terganggu, dan Penggunaan Air
6 UNIT DAN Air Sumur Terkontaminasi 4 1 4 Sedang 5
Terkontaminasi Penularan PDAM untuk Pelayanan
INSTALASI
Penyakit Rumah sakit
 DAFTAR RESIKO KEGAWAT DARURATAN BENCANA (DARI HVA)

UNIT/ RUANGAN/ TINGKAT

NO SEBAB RISIKO (DARI HVA) DAMPAK D P S PENGENDALIAN PERINGKAT
INSTALASI RESIKO
Rutin pemeliharaan
mengganggu listrik oleh internal dan
tidak ada perawatan sistem
1 IPSRS Kegagalan Kelistrikan pelayanan akibat 2 3 6 Sedang oleh Ahli K3 (1 tahun 9
kelistrikan
listrik mati sekali) dan penyediaan
genset
mengganggu
tidak ada pemeliharaan rutin dilakukan
2 IPSRS Kegagalan Genset pelayanan akibat 3 3 9 tinggi 4
genset pemeliharaan genset
listrik mati
rutin pemeliharaan
tidak ada pemeliharaan menunda waktu sistem trasportasi, dan
3 IPSRS Kegagalan Trasportasi 2 1 2 rendah 24
trasportasi rujuk pasien ada backup sistem
trasnportasi
tidak ada bahan bakar Kekurangan Bahan Genset berhenti
4 IPSRS 3 1 3 sedang ada BBM cadangan 20
cadangan Bakar beroperasi

tidak ada pemelihraan sistiem air mengganggu ada backup air dari
5 IPSRS Kegagalan Air pelayanan akibat 2 3 6 sedang 9
PDAM
air terganggu
mencemari rutin melakukan
tidak ada pemeliharaan sitem Kegagalan Saluran
6 IPSRS lingkungan, 4 1 4 Tinggi monitoring kualitas air 14
saluran limbah Limbah
tututan hukum limbah
rutin uji coba dan
tidak ada pemeliharaan dan uji Kegagalan Alarm KPC bila terjadi pemeliharaan sistem alarm
7 IPSRS, SECURITY 2 2 4 Rendah 14
coba alarm kebakaran Kebakaran bencana dan ada pengeras suara

dialakukan rutin
pemeliharaan sistem
tidak ada pemeliharan komunikasi dan ada
8 IPSRS, IT Kegagalan Komunikasi Resiko komplain 1 3 3 Rendah 20
jaringan kominukasi sistem komunikasi
cadangan (smartphone) di
setiap unit

Resiko Kematian
IPSRS, Penunjang Pasien yang ada tim khusus bila
9 Kelangkaan Gas Medik Kegagalan Gas Medik 5 2 10 Extreme 3
Non Medik membutuhkan Gas terjadi kelangkaan gas
Medik medik
 Data informasi pemeliharaan Komputer
tidak ada backup sistem Kegagalan Sistem server dan elemen
10 IPSRS, IT pasien di server 2 2 4 Rendah 14
informasi Informasi kritikalnya, dan ada bacup
hilang
server
kebakaran
rutin ujicoba tanggap
RANAP, IPSRS, tidak manajemen proteksi internal meluas
11 Kebakaran, Internal 4 4 16 Extreme darurat kebakaran 1
IGD kebakaran dan sulit di
internal
padamkan
keracunan petugas penyediaan tempat
RANAP, IPSRS, tidak ada penyimpanan
12 Paparan B3, Internal pengelola B3 3 2 6 Sedang khusus B3 dan Limbah 9
IGD khusus B3 dan Limbah B3
B3
dilaksanakan
Paien, petugas dan
pemeliharaan struktur
RANAP, IPSRS, tidak ada pemeliharaan pengunjung
13 Kerusakan Struktur 4 2 8 Tinggi bangunan dan 7
IGD struktur banguanan tertimpa runtuhan
pembentukan tim
bangunan
khusus pembangunan
Pemeliharaan bangunan
Struktur bangunan
dan pengadaan bangunan
14 Manajemen RS Cuaca yang mudah berubah Angin Ribut tertiup angin 3 2 6 Sedang 9
yang berkualitas

Pemeliharaan bangunan
Struktur bangunan
dan pengadaan bangunan
15 Manajemen RS Cuaca yang mudah berubah Tornado tertiup angin 4 1 4 Tinggi 14
yang berkualitas

Pemeliharaan bangunan
Atap bangunan dan pengadaan bangunan
16 Manajemen RS Cuaca yang mudah berubah Hujan Es 3 2 6 Sedang 9
rusak yang berkualitas

Penyediaan Sistem
sistem kelistrikan
17 Manajemen RS Cuaca yang mudah berubah Sambaran Petir 3 3 9 Tinggi Penyalur petir yang 4
terganggu
berstandar dan berijin
uji coba sistem
pelayanan
18 Manajemen RS jawa ada di area lempeng api Gempa Bumi 4 1 4 Tinggi kegawatdaruratan 14
terganggu
gempa bumi
Penyediaan AC untuk
pelayanan
19 Manajemen RS Cuaca yang mudah berubah Temperature Extremes 3 3 9 Tinggi seluruh ruangan 4
terganggu
perawatan

menghitung kebutuhan
pelayanan
20 Manajemen RS Cuaca yang mudah berubah Kekeringan 2 2 4 Rendah air dan penyediaan 14
terganggu
bancup air
 penyeddiaan tempat
penumpukan khusus untuk korban
21 Manajemen RS Cuaca yang mudah berubah Banjir, Eksternal 4 2 8 Tinggi 7
pasien banjir dan apd untuk
petugas

penyediaan tempat khusu

penumpukan
22 Manajemen RS pembakaran liar Kebakaran Hutan 3 1 3 Sedang korban, bencana dan apd 20
pasien ISPA
untuk petugas

belum ada pengelolaan

penumpukan
23 Manajemen RS gunung meletus Abu Vulkanik 3 1 3 Sedang sebab rs jaud dari gunung 20
pasien ISPA
berapi

penyediaan tepat khusus

penumpukan dan APD bagi petugas,
24 Manajemen RS penularan penyakit Wabah Penyakit 4 4 16 Extreme 1
pasien termasuk suplemn untuk
petugas