Anda di halaman 1dari 1

Kode : 001/ KKLP/STMIK/LPM/2022

SURAT IJIN MENINGGALKAN LOKASI KKLP


STMIK ICHSAN GORONTALO

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

NIM :
Nama Mahasiswa :
Desa :
Kecamatan :
Posko :

Berangkat Kembali

Tanggal : Tanggal :
Hari : Hari :
Jam : Jam :

Alasan meninggalkan lokasi :


……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….

Gorontalo, ........................2022
Koordinator Desa Mahasiswa yang bersangkutan

........................................... ....................................................
NIM. NIM.

Mengetahui
Kepala Desa

…………………………………
NIP.

Anda mungkin juga menyukai