NIM :
Nama Mahasiswa :
Desa :
Kecamatan :
Posko :
Berangkat Kembali
Tanggal : Tanggal :
Hari : Hari :
Jam : Jam :
Gorontalo, ........................2022
Koordinator Desa Mahasiswa yang bersangkutan
........................................... ....................................................
NIM. NIM.
Mengetahui
Kepala Desa
…………………………………
NIP.