DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS KLAPANUNGGAL
Jl Raya Narogong Klapanunggal Desa Kembangkuning
Kecamatan Klapanunggal Telp ( 021 ) 82495559
email : pkmklapa1@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA PENGADAAN VAKSIN

PUSKESMAS KLAPANUNGGAL DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

DENGAN .....................................

Nomor : / PKM / IV / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Klapanunggal
Alamat : Jl.Raya Narogong Desa Kembangkuning

Dalam hal ini untuk dan atas nama PUSKESMAS KLAPANUNGGAL

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Jabatan : -
Unit Kerja : Bidan Puskesmas Klapanunggal
Alamat : Perum Grand Kahuripan Jl. Arjuno Raya Cluster Mahameru No.30-31
Desa Klapanunggal Kecamatan Klapanunggal

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pemilik ........................ SELANJUTNYA
disebut PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah fihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dalam hal pengadaan Vaksin yang bersumber dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :
 MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
1. Pihak pertama sepakat memberi vaksin untuk pelayanan imunisasi di wilayah kerja
Puskesmas dari pihak kedua
2. Pihak kedua sepakat menerima Vaksin untuk pelayanan imunisasi diwilayah kerja
Puskesmas ke pihak pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan imunisasi dasar untuk bayi 0-11 bulan diberikan oleh pihak kedua yang
dikelola oleh pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara pihak pertama dan kedua telah sepakat dan menandatangani perjanjian
kerjasama pelayanan imunisasi pada bayi
b. Kriteria sasaran yang dilayani adalah bayi umur 0-11 bulan untuk imunisasi dasar
2. Pelayanan imunisasi yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai berikut :
a. Imunisasi HBO
b. Imunisasi BGG
c. Imunisasi DPT-HB-HIB
d. Imunisasi Polio
e. Imunisasi IPV
f. Imunisasi Campak
3. Pihak kedua mempunyai kewajiban untuk pelayanan pemberian imunisasi
a. Mempunyai lemari ES untuk vaksin tidak dicampur dengan/obat/reagen/makanan
lain dan pengelolaan sesuai program imunisasi
b. Menyiapkan petugas khusus untuk mengelola vaksin dan rantai dingin
c. Wajib menyampaikan data kunjungan Imunisasi
4. Vaksin untuk imunisasi bayi oleh pihak pertama diberikan secara GRATIS
5. Pengadaan vaksin yang diberikan diluar pengadaan dari pihak pertama adalah DILUAR
TANGGUNG JAWAB pihak pertama
 MASA BERLAKU PERJANJIAN

Pasal 3

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 4
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, keduabelah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 5
Peninjauan kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 3,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 6
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak

Demikian perjanjian ini diketahui oleh pihak pertama dan pihak kedua

Dibuat dan ditandatangani di KLAPANUNGGAL

Pada tanggal 18 April 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

PLT.KEPALA PUSKESMAS KLAPANUNGGAL

INDIYANTO ERNING S.
NIP. 1961 06 16 1986 03 1009 DEZZULMII,AM.Keb