Jakarta, 24 Agustus 2021

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Jakarta
Barat.
JL. LetJen. S. Parman, Kav, 17. Slipi,
Jakarta Barat
Di —
JAKARTA

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. HJ. EVI VISCA REZEKI, MAP Wanita, lahir di Jakarta pada tanggal 26 April 1965, beralamat di Jl.Raya Joglo
Rt.013 Rw.002;
2. MAULANA MALIK IBRAHIM. Laki-laki, lahir di Jakarta pada tanggal 5 Juli 1996, beralamat di Jl. Raya Joglo
Rt.013 Rw.002;
3. KING ABDUL AZIZ. Laki-laki, lahir di Jakarta, pada tanggal 21 April 1998 beralamat di Jl. Raya Joglo Rt.013
Rw.002;
Untuk selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON:

Bahwa Para Pemohon bermaksud mengajukan pemohonan sebagai berikut:

- Bahwa Para Pemohon adalah Para Ahli Waris dari Almarhum KUSWALAKSANA, berdasarkan Surat Keterangan
Waris tanggal 05 Agustus 2021, yang telah dicatatkan dalam register Kelurahan Joglo Nomor: 143/1.711.1,
tanggal 3 -8-2021 dan dicatatkan dalam register Kecamatan Kembangan Nomor: 525/-1.711.312, tanggal 05
Agustus 2021;
- Bahwa Almarhum KUSWALAKSANA, semasa hidupnya pernah melangsungkan per…nikahan dengan seorang
Wanita yang bernama HJ. EVI VISCA REZEKI, MAP, di Jakarta pada tanggal 01-Oktober- 1995, sesuai dengan
Kutipan Akta Perkawinan No.508/12/X/1995, tanggal 02-10-95 yang dikeluarkan oleh KUA Kecamatan
SETIABUDI;

Bernama:
1. MAULANA MALIK IBRAHIM, Laki-laki, lahir di Jakarta pada tanggal 5 Juli 1996, sesuai dengan Kutipan Akta
Kelahiran 8122/U/JB/1996 tanggal 6 September 1996, yang dikeluarkan oleh Kepala Satuan Pelaksana Catatan
Sipil Kotamadya Jakarta barat;
2. KING ABDUL AZIZ, Laki-laki, lahir di Jakarta pada tanggal Jakarta sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran
3194/DISP/JP/1998/1998 tanggal 18 Februari 2004 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan
Catatan Sipil Propinsi DKI Jakarta;

- Bahwa Almarhum KUSWALAKSANA telah meninggal dunia di Jakarta, pada tanggal 22 Juli 2021 sesuai dengan
Surat Keterangan Kematian No.02/07/2021/IGD/RSSAC, tanggal 22 Juli 2021 yang dikeluarkan oleh Rumah
Sakit SARI ASIH Tangerang dan Kutipan Akta Kematian Nomor: 3173-KM-28072021, tanggal 28 Juli 2021 yang
dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Provinsi DKI Jakarta;

- Bahwa Almarhum KUSWALAKSANA meninggalkan uang simpanan dalam bentuk Deposito di Bank Mandiri
KCP Jakarta Botanical Garden 11846 dengan Nomor Rekening:118-00-1104157-0, atas nama
KUSWALAKSANA:;

- Bahwa Para Ahli Waris bermaksud ingin mengambil/mencairkan Deposito di Bank Mandiri tersebut di atas.

Demikianlah atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Para Pemohon.

HJ. EVI VISCA REZEKI, MAP MAULANA MALIK IBRAHIM KING ABDUL AZIZ.