PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO dan PENERBITAN

REKOMENDASI TENAGA GIZI GUNA PERPANJANGAN STR

Kepada Yth:

Ketua DPC PERSAGI PROVINSI PAPUA BARAT

Cq. Tim Verifikasi Dokumen Portofolio
Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Ahli Gizi
Di Papua Barat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1 Nama : ARYANE LOPULALAN, AMG

2 Jabatan : Nutrisionis Terampil
3 Unit Kerja : PUSKESMAS TANJUNG KASUARI
4 Nomor Anggota Persagi : 91710808198900131
5 Nomor STR terakhir : 320952112-0149227

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan penilaian portofolio dan penerbitan
REKOMENDASI perpanjang STR kegiatan profesi gizi yang sudah saya lakukan dalam periode 5 tahun
mulai tahun 2013 sampai dengan tahun 2017

Saya menyatakan bahwa dokumen yang saya ajukan untuk dinilai adalah benar, apabila dikemudian
hari diketahui bahwa dokumen tersebuat tidak syah sesuai aturan yang berlaku, maka saya bersedia
menerima resiko akibatnya.

Sorong, 18 November 2021

Pemohon,

ARYANE LOPULALAN, AMG