Satuan Keterangan

Penilaian Satuan Kredit Profesi ( SKP )

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIRA :

Verifikator DPD :

Menerangkan bahwa :

Nama : Galuh Handayani, AMK

NIRA : 33140050656

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Magetan, 27 Januari 1977

Ruangan / Unit : Instalasi Gawat Darurat

Komisariat PPNI : RS Sarila Husada Sragen

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitung sejak bulan September tahun
2012 sampai dengan bulan Januari tahun 2017, memperoleh satuan kredit profesi sejumlah 26,
dengan rincian sebagai berikut :
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

NO. KOMPONEN TOTAL NILAI KETERANGAN

DIPEROLEH
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan
2. Kegiatan ilmiah
3. Pengembangan ilmu pengetahuan
4. Pengabdian masyarakat
TOTAL

FORMULIR PERMOHONAN VERIFIKASI SKP PERAWAT

 Yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : Galuh Handayani, AMK
NIRA : 33140050656
JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT/ TGL LAHIR : Magetan, 27 Januari 1977
KOMDA PPNI : RS Sarila Husada Sragen
TEMPAT BEKERJA : RS sarila Husada Sragen
NO STR : 14 01 22112 - 0282825
TGL BERAKHIRNYA STR : 27 Januari 2017
NO HP : 087836178879
Dengan ini mengajukan permohonan verifikasi SKP sebagai syarat perpanjangan STR. Sebagai
bahan verifikasi, bersama permohonan ini saya lampirkan rincian perolehan SKP dan berkas
pendukungnya.

Sragen, 15 Oktober 2016

Verifikator DPK Pemohon

Indrastuti, AMK Galuh Handayani, AMK

NIRA : 33140014774 NIRA : 33140050656

Verifikator DPD Sragen

( )

NIRA

RINCIAN PEROLEHAN SKP

NO SERTIFIKASI TAHUN SKP VR VR

DPK DPD
1 Dewan Pengurus Daerah Komisariat RSU Sarila Husada 2016 2
( PPNI )
2 Aksi Peduli Ibu Hamil Dan Ibu Menyusui ( PAS ) 2016 1
3 Kupas Tuntas Gentle Birth Melahirkan Nyaman Tanpa Rasa 2016 1
Sakit
4 The Amazing of Breast & Servics 2016 1
5 Update Maternal Malnutrition Management Nutrition And 2015 1
Amergencies In liquid, Electrolyte, Acid Base With
Laboratotium Parametric At Adult And Maternal
6 Seminar Nasional XII Persi Seminar Tahunan VII Patient 2013 3
Safety And Hospital Expo XXVI
7 Seminar Keperawatan Dengan Tema Tata Laksana 2016 1
Kegawatdaruratan Cairan Elektrolit Dan Asam Basa
8 Seminar Penatalaksanaan Pada Pasien Dengan Open 2016 1
Fracture
9 Bakti Sosial Donor Darah Dalam Rangka Memperingati 2016 1
International Nurses Day
10 Pelatihan Basic Trauma & Cardiac Life Support 2013 3
11 Model Implementasi Integrasi Dan Management Sepsis 2016 2
12 Penanganan Terkini Penyakit Mata Dan Diabetes Militus 2015 1
Serta Komplikasinya
13 Holistic Care Dan Manajemen Diet Dalam Penyembuhan 2016 1
Luka Dan Pemulihan Ibu Post Partum
14 Pencegahan Dini Kanker Serviks 2015 1
15 Gizi Seimbang Dan Peran Air Dalam Kesehatan Serta 2016 1
Keperawatan Pasien dengan Dehidrasi
16 Meningkatkan Profesionalisme Perawat Dengan Sistem 2016 1
Kredensialing Dan Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan
17 Scientific EEG & Clinical Hipnotherapy 2016 1
18 Deteksi Dan Pencegahan Dini Kanker Payudara 2016 1
19 Pelatihan Interpretasi EKG 2013 2
Jumlah 26
Keterangan :
() : Memenuhi Syarat
(x) : Tidak Memenuhi syarat

FORMULIR PERPANJANGAN STR PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Galuh Handayani, AMK
NIRA : 33140050656
KOMDA PPNI : RS Sarila Husada Sragen
TEMPAT BEKERJA : RS Sarila Husada Sragen
NO HP : 087836178879
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan STR. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

NO URAIAN BUKTI VR DPK VR DPD

1. Identitas Diri Fc KTP
2. NIRA Fc KTA
3. STR Lama Fc
4. Sertifikat Kompetensi & Surat Profesi Fc sertifikat
5. Su-Ket Sehat Fisik & Mental Asli
6. Form Permohonan Verifikator Asli
7. Form Rincian Perolehan SKP Asli
8. Data Keg. Praktik Profesional Fc verifikasi
9. Keg. Ilmiah Fc verifikasi
10. Pengembangan Ilmu Pengetahuan Fc verifikasi
11. Kegiatan Pengabdian Masy. Fc verifikasi

Syarat-syarat yang telah diverifikasi telah saya upload di SIMK.INNA-PPNI. Mohon dijadikan
koreksi. Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas kerjasama dan perhatiannya, saya
ucapkan terima kasih.

Sragen, ..
Pemohon

(Galuh Handayani, AMK)

FORMULIR PERMOHONAN VERIFIKASI SKP PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Galuh Handayani, AMK
NIRA : 33140050656
JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT/ TGL LAHIR : Magetan, 27 Januari 1977
KOMDA PPNI : RS. Sarila Husada
TEMPAT BEKERJA : RS. Sarila Husada
NO STR : 140122112 - 0282825
TGL BERAKHIRNYA STR : 27 Januari 2017
NO HP : 087836178879
Dengan ini mengajukan permohonan verifikasi SKP sebagai syarat perpanjangan STR. Sebagai
bahan verifikasi, bersama permohonan ini saya lampirkan rincian perolehan SKP dan berkas
pendukungnya.

Sragen,

Verifikator DPK Pemohon

( Indrastuti, AMK ) ( Galuh Handayani, AMK )

NIRA. 33140014774 NIRA. : 33140050656

Verifikator DPD Sragen

( )
NIRA.

FORMULIR PERPANJANGAN STR PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
NIRA :
KOMDA PPNI :
TEMPAT BEKERJA :
NO HP :
Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan STR. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

NO URAIAN BUKTI VR DPK VR DPD

1. Identitas Diri Fc KTP
2. NIRA Fc KTA
3. STR Lama Fc
4. Sertifikat Kompetensi & Surat Profesi Fc sertifikat
5. Su-Ket Sehat Fisik & Mental Asli
6. Form Permohonan Verifikator Asli
7. Form Rincian Perolehan SKP Asli
8. Data Keg. Praktik Profesional Fc verifikasi
9. Keg. Ilmiah Fc verifikasi
10. Pengembangan Ilmu Pengetahuan Fc verifikasi
11. Kegiatan Pengabdian Masy. Fc verifikasi

Syarat-syarat yang telah diverifikasi telah saya upload di SIMK.INNA-PPNI. Mohon dijadikan
koreksi. Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas kerjasama dan perhatiannya, saya
ucapkan terima kasih.

Sragen, ..

Pemohon

SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

Tahun Bobot/
Berkas 2012 2013 2014 2015 2016
No. Komponen Maksim T
Pendukung
al tahun
1. Pengalaman Salinan surat
aktif sebagai keterangan
perawat yang atasan yang
 memberikan berwenang
pelayanan
langsung kepada
pasien
2. Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan
pembimbing sebagai
klinik pembimbing
klinik dari
pimpinan
institusi
3. Pengalaman Salinan surat
sebagai keterangan
pengelola atasan yang
pelayanan berwenang
keperawatan
4. Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
praktek mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRALTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH

Tahun
2 2 2 2 20
Berkas Total
No Kegiatan Kategori Peruntukan SKP 0 0 0 0 16
Pendukung Nilai
1 1 1 1
2 3 4 5
1 Seminar / 1 Lokal/ Peserta Salinan 1 15 16
Narasumber/
Temu Nasional sertifikat
fasilitator
Ilmiah terakreditasi
Moderator
Panitia PPNI
2 Internasional Peserta
 Narasumber/fasilit Salinan
-ator sertifikat
Moderator
terakreditasi
panitia
PPNI
2 Workshop 1 Lokal / Peserta Salinan 3 2 5
Narasumber/fasilit
/Lokakarya nasional sertifikat
ator
akreditasi
Moderator
panitia PPNI
2 Internasional Peserta Salinan
Narasumber/fasilit
sertifikat
ator
akreditasi
Moderator
panitia PPNI
3 Pelatihan 1 Lokal / Peserta Salinan 3 2 5
Narasumber/fasilit
Nasional sertifikat
ator
akreditasi
Moderator
Panitia PPNI
2 Internasional Peserta Salinan
Narasumber/fasilit
sertifikat
ator
akreditasi
Moderator
Panitia PPNI
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH 26
 SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

NO Kategori Peruntukan Berkas Tahun Total

SKP Pendukung Nilai

1. Meneliti Peneliti Laporan

(pengembangan Utama penelitian yang
pelayanan atau Anggota ditandatangani
penyelesaian atasan
masalah di
pelayanan)

2. Publikasi

1 Jurnal Penulis Salinan cover dan

Internasional Utama manuskrip Jurnal

Penulis
Anggota

2 Jurnal Nasional Penulis Salinan cover dan

terakreditasi Utama manuskrip Jurnal
 Penulis
Anggota

3 Jurnal nasional Penulis Salinan cover dan

tidak Utama manuskrip Jurnal
terakreditasi Penulis
Anggota

3. Buku

1 Menulis buku Nasional Cover dan salinan

internasional isi buku

2. Menerjemahkan Nasional Salinan cover dan

buku Internasionl manuskrip jurnal

3 Menyunting Nasional Salinan cover dan

buku manuskrip jurnal

Internasional

4. Presentasi oral Nasional 1. Salinan

cover
prosiding
seminar

Internaisonal 2. Salinan
jadual
seminar

3. Salinan
abstrak /
manuskrip
seminar

TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

 SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT

No Komponen Berkas Pendukung Tahun Total

2012 2013 2014 2015 2016 Nilai

1. Kegiatan 1. Salinan surat

sosial keputusan /
masyarakat, surat tugas
memberikan 2. Salinan laporan
penyuluhan kegiatan yang
disyahkan
penanggung
jawab

2. Penanggulang 1. Salinan surat

an bencana keputusan /
surat tugas

2. Salinan laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung
jawab

3. Pokja 1`. Salinan surat

Keprofesian keputusan /
surat tugas
 2.Salinan laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung
jawab

4. Daerah Salinan Surat

Terpencil keputusan atau
Perbatasan surat tugas dari
Kepulauan atasan
(DTPK)

5. Pengurus 1.salinan surat Pengurus

PPNI sesuai keputusan sebagai inti
tingkatannyan pengurus dalam 1
(DPP,DPW,D periode
PD,DPK,DPL kepengurusan
N, Ikatan, 2.salinan surat Pengurus
Himpunan) tugas mengikuti bidang
dalam 1 kegiatan rapat Anggota
periode kerja/ Munas/ pengurus
kepengurusan Muswil/ Musda/
Kongres yang
diselenggarakan
oleh PPNI atau
badan kelengkapan
PPNI

TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

 SURAT KETERANGAN

Nomor : 521.4/SKet-PPNI/RSSH/X/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Irawati, S.Kep.Ners

NIRA : 33140050690

Menerangkan bahwa :

Nama : Galuh Handayani, AMK

NIRA : 33140050656

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Magetan, 27 Januari 1977

Ruangan / Unit : Instalasi Gawat Darurat

Komisariat PPNI : RS Sarila Husada Sragen

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien di RS Sarila Husada Sragen, pada tahun 2016.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Sragen, 13 Oktober 2016

Kepala Seksi Keperawatan

 Erna Irawati, S.Kep.Ners

SURAT KETERANGAN PEMBIMBING KLINIK

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Tempat Tanggal Lahir :

Menerangkan bahwa :

Nama :

NIRA :

Jenis Kelamin :

Tempat Tanggal Lahir :

Ruangan / Unit :

Komisariat PPNI :

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pembimbing Klinik Keperawatan,
yang membimbing sejumlah .. mahasiswa pada tahun

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Sragren,

Kepala Seksi Keperawatan

Erna Irawati, S.Kep.Ners

 SURAT KETERANGAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Irawati, S.Kep.Ners

NIRA : 33140050690

Menerangkan bahwa :

Nama :

NIRA : 33140014774

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Sragen, 25 Februari 1991

Ruangan / Unit : Perinatologi

Komisariat PPNI : RS Sarila Husada Sragen

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan berpengalaman sebagai Perawat Pelayanan
Keperawatan di RS Pantai Indah Kapuk tahun 2013.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Sragren, 13 Oktober 2016

Kepala Seksi Keperawatan

Erna Irawati, S.Kep.Ners

 SURAT KETERANGAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Erna Irawati, S.Kep.Ners

NIRA : 33140050690

Menerangkan bahwa :

Nama : Indarstuti, AMK

NIRA : 33140014774

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Tanggal Lahir : Sragen, 25 Februari 1991

Ruangan / Unit : Perinatologi

Komisariat PPNI : RS Sarila Husada Sragen

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan berpengalaman sebagai Perawat Pelayanan
Keperawatan di RS Pantai Indah Kapuk tahun 2014.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terima kasih.

Sragren, 13 Oktober 2016

Kepala Seksi Keperawatan

Erna Irawati, S.Kep.Ners

Nomor : Sragen,

Sifat : Segera

Lampiran : 1 (satu) bendel

Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth :

Ketua MTKP Provinsi Jawa Tengah

Di

SEMARANG

Dengan hormat,

Menindaklanjuti permohonan perpanjangan Surat Tanda Registrasi ( STR )

Perawat, atas nama :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Jenjang Pendidikan :

No. STR :

Setelah dilakukan verifikasi perolehan Satuan Kredit Profesi ( SKP ) yang

diperoleh telah memenuhi persyaratan dan dapat di pertanggung jawabkan.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami memberikan rekomendasi kepada yang

bersangkutan untuk mendapatkan perpanjangan STR bagi perawat.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas dukungan, perhatian, dan
kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.
 Dewan Pengurus Wilayah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia ( PPNI )

Provinsi Jawa Tengah

Ketua, Sekretaris,

Ns. Edy Wuryanto, M.Kep DR. Untung Sujianto, SKp, M.Kes

NIRA : 33150005981 NIRA : 33740032309