SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : SAMSIAR Umur : 75 tahun Suku : Sumagek Agama : Islam Alamat : Pabalatun 2. Nama : ZULKIFLI Umur : 60 tahun Suku : Sumagek Agama : Islam Alamat : Pabalatun Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memberikan sebidang tanah seluas (15 x 15 M) yang terletak di Bukit Siango Jorong Pabalutan kepada anak saya : Nama : ADI DESWANTI Umur : 37 tahun Suku : Piliang Agama : Islam Alamat : Piliang Lima Kaum Tanah tersebut berbatasan dengan : - Sebelah timur berbatasan dengan (ASIK) - Sebelah barat berbatasan dengan (SAMSIAR dan ZULKIFLI) - Sebelah utara berbatasan dengan (ANWAR) - Sebelah selatan berbatasan dengan (ABDUL GAFAR) Demikianlah surat pernyataan ini saya buat degan lurus dan benar bisa dipergunakan seperlunya. Pabalutan, 6 September 2011 Saya yang memberikan tanah

SAMSIAR Saksi : 1. Juslaini ( )

ZULKIFLI

2. Erma Yunaris

3. Ahmat Abrar

4. ______________

Diketahui oleh : Tungganai rumah

(ANWAR MALIN MUDO) Ninik mamak sumagek Ninik mamak piliang

1. J. DT. Malin Intan

1. A. DT. Tampang

2. D. DT. Gadang

Mengatahui Wali Nagari Rambatan Wali Jorong Pabalutan

EDI INDRA Ketua KAN Rambatan

ARMAN MUNCAK

Z. DT. Pengulu Hitam