AKADEMI KEBIDANAN SURYA SEHAT AKADEMI KEBIDANAN SURYA SEHAT

UNITOMO SURABAYA UNITOMO SURABAYA

MEMPERINGATI DIES NATALIS UNITOMO MEMPERINGATI DIES NATALIS UNITOMO
KE 36 KE 36

FORMULIR KESEDIAAN DONOR DARAH FORMULIR KESEDIAAN DONOR DARAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan kesediaan saya untuk mendonorkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan kesediaan saya untuk mendonorkan
darah tanpa adanya paksaan dan atas kemauan sendiri yang akan diadakan pada darah tanpa adanya paksaan dan atas kemauan sendiri yang akan diadakan pada
tanggal 26 Juli 2017 bertempat di Laboratorium Akademi Kebidanan “Surya tanggal 26 Juli 2017 bertempat di Laboratorium Akademi Kebidanan “Surya
Sehat Unitomo Surabaya”: Sehat Unitomo Surabaya”:

Golongan Darah : ( A / B / O / AB ) Golongan Darah : ( A / B / O / AB )

Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
No telp : No telp :
Tempat / Tanggal Lahir : (……….th) Tempat / Tanggal Lahir : (……….th)
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Bila anda pendonor darah aktif Bila anda pendonor darah aktif
Terakhir mendonor : Bulan ………………. Tahun…………………. Terakhir mendonor : Bulan ………………. Tahun………………….

Surabaya, ………………………….. Surabaya, …………………………..

Pendonor Darah Pendonor Darah

(…………………………………………….…….) (…………………………………………….…….)