LEMBAR VERIFIKASI SURVEI HARGA SATUAN

No. ………………………..

Pada hari ini …………., tanggal ……………….., bulan ……………., tahun 20…, yang bertanda tangan dibawah
ini :

Nama : ……………………
Jabatan : Pokja PKP (Instansi Teknis terkait)…….………….
Alamat : …………………………

Dengan ini menyatakan telah melakukan pemeriksaan dan menyetujui isi dari dokumen survei
harga kegiatan PISEW yang dibuat oleh KKAD Kecamatan……….., Kabupaten ………………. Provinsi
…………………… yang terdiri dari:
1 Survei Penyediaan Tenaga Kerja Upah Kerja per Orang per Hari
2 Survei Harga Satuan Bahan/Alat
3 Daftar Hasil Konfirmasi Harga Satuan Bahan/Alat
4 Daftar Hasil Konfirmasi Upah Pekerja per Orang per Hari

Apabila dalam pelaksanaan di lapangan nantinya ada hal-hal baik teknis maupun non teknis
yang mengakibatkan pekerjaan tidak bisa dilaksanakan sesuai dengan rencana harga yang
tertuang dalam dokumen tersebut di atas, maka harus dilakukan amandemen sesuai dengan
prosedur dan aturan yang berlaku.
Demikian lembar verifikasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan dan
dipertanggungjawabkan semestinya serta sebagai dasar bagi pihak-pihak yang berkepentingan
terhadap pelaksanaan kegiatan PISEW tahun 20….. di Kecamatan……….., Kabupaten………..,
Provinsi……….
…….………, tgl/bln/tahun
Pokja PKP Kabupaten …………………

(………………………………………..)
NIP. …………………………………..

140