DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN

DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN GIZI TAHUN 2023

UNTUK LOKUS STUNTING
UPT PUSKESMAS PANGKAJENE KABUPATEN/KOTA SIDENRENG RAPPANG DI PROVINSI SULAWESI SELATAN

CATATAN
KOLOM VARIABEL KOLOM KETERANGAN KOLOM
4 JUMLAH SASARAN : DATA JUMLAH SASARAN DARI SUMBER YANG DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN
ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2023 VIT A 100.000 IU, BAYI (6-11
5 : JUMLAH SASARAN X 1 X 2
BULAN)
ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2023 VIT A 200.000 IU, BALITA (12-59
5 : JUMLAH SASARAN X 2 X 1,5
BULAN)
5 ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2023 VIT A 200.000 IU (IBU NIFAS) : JUMLAH SASARAN X 2 X 1,5
5 ALOKASI KEBUTUHAN TTD TAHUN 2023, (IBU HAMIL) : JUMLAH SASARAN X 90 X 1.5
5 ALOKASI KEBUTUHAN TTD TAHUN 2023, (REMAJA PUTRI) : JUMLAH SASARAN X 52 X 1.5
5 ALOKASI KEBUTUHAN MINERAL MIX TAHUN 2023 : JUMLAH SASARAN X 3,5% (DATA PERSENTASE BALITA SANGAT KURUS (BB/TB), RISKESDAS 2020) X 15 X 1,5
6 SISA STOK PER 31 DESEMBER 2021 : MERUPAKAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2021 DI INSTALASI FARMASI KAB/KOTA
7 RENCANA KEBUTUHAN TAHUN 2023 : MERUPAKAN ALOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2023 DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2021
8 USULAN PENGADAAN TAHUN 2023 : MERUPAKAN USULAN KEBUTUHAN OBAT UNTUK PENGADAAN TAHUN 2023

RENCANA
ALOKASI KEBUTUHAN SISA STOK PER 31
NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH SASARAN KEBUTUHAN
TAHUN 2023 DESEMBER 2021
TAHUN 2023
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (5)-(6)

GIZI
Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul Lunak
1 kapsul 511 1022 0 1022
Bayi (6 - 11 bulan)
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak
2 kapsul 3028 9084 0 9084
Balita (12 - 59 bulan)
Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul Lunak
3 kapsul 704 2112 0 2112
Ibu Nifas
4 Tablet Tambah Darah (Ibu Hamil) tablet 845 114075 10655 103420
5 Tablet Tambah Darah (Remaja Putri) tablet 6964 543192 0 543192

6 Mineral Mix sachet 63 220.5 0 220.5

Petugas Program Kab/Kota Petugas Farmasi Kab/Kota

(………………………………….) (………………………………….)
OBAT PROGRAM KESEHATAN GIZI TAHUN 2023

N/KOTA SIDENRENG RAPPANG DI PROVINSI SULAWESI SELATAN

KETERANGAN KOLOM
SASARAN DARI SUMBER YANG DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN

RAN X 1 X 2

RAN X 2 X 1,5

RAN X 2 X 1,5
RAN X 90 X 1.5
RAN X 52 X 1.5
RAN X 3,5% (DATA PERSENTASE BALITA SANGAT KURUS (BB/TB), RISKESDAS 2020) X 15 X 1,5
SA STOK PER 31 DESEMBER 2021 DI INSTALASI FARMASI KAB/KOTA
LOKASI KEBUTUHAN TAHUN 2023 DIKURANGI DENGAN SISA STOK PER 31 DESEMBER 2021
SULAN KEBUTUHAN OBAT UNTUK PENGADAAN TAHUN 2023

USULAN
PENGADAAN KETERANGAN
TAHUN 2023
(8) (9)

1022

9084

2112

103420 exp Juni 2023

543192

220.5

Petugas Farmasi Kab/Kota

(………………………………….)
DIREKTORAT TATA KELOLA OBAT PUBLIK DAN PERBEKALAN KESEHATAN
DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI

RENCANA KEBUTUHAN OBAT PROGRAM KESEHATAN GIZI TAHUN 2022

PROVINSI …………………………..

Catatan :
- Dalam menghitung Rencana Kebutuhan Obat di Tingkat Provinsi, harus berkoordinasi antara petugas program dengan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
- Petugas Program dan Petugas Farmasi Provinsi harus melakukan verifikasi data rencana kebutuhan obat kab/kota

NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA NAMA KAB/KOTA

(1) (2) (dst) SISA STOK PER 31
NO NAMA OBAT SATUAN TOTAL KEBUTUHAN DESEMBER 2020 DI
PROVINSI
USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN USULAN PENGADAAN
TAHUN 2022 TAHUN 2022 TAHUN 2022

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) = (4) + (5) + (6) (8)
GIZI

Retinol (Vitamin A) 100.000 IU Kapsul -

1 Lunak kapsul
Bayi (6 - 11 bulan)

Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul -

2 Lunak kapsul
Balita (12 - 59 bulan)

Retinol (Vitamin A) 200.000 IU Kapsul -

3 Lunak kapsul
Ibu Nifas

4 Tablet Tambah Darah (Ibu Hamil) tablet -

5 Tablet Tambah Darah (Remaja Putri) tablet -

-
6 Mineral Mix sachet

Petugas Program Provinsi Petugas Farmasi Provinsi

(………………………………….) (……………………………....
PROGRAM KESEHATAN GIZI TAHUN 2022
…………………………..

engan petugas farmasi dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak.
ta

USULAN
PENGADAAN TAHUN KETERANGAN
2022

(9) = (7) - (8) (10)

Petugas Farmasi Provinsi

(……………………………....)