ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny J.

S DENGAN ASFIKSIA
NEONATORUM DI RSUD DOLOKSANGGUL DI RUANGAN :
PERINATOLOGI KECAMATAN DOLOKSANGGUL KABUPATEN
HUMBANG HASUNDUTAN TAHUN 2021

NAMA : Lusi Lastri Sinurat

NIM : 1902015

DOSEN PEMBIMBING : DEBORA SIMAMORA SKM.MKM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESEHATAN BARU

PRODI D-III KEPERAWATAN JL. BUKIT INSPIRASI

SIPALAKKI KECAMATAN DOLOK SANGGUL

KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

T.A 2020/2021
 BAB 1

TINJAUAN TEORITIS

1.1 DEFINISI
asfiksia neonatorium adalah bayi baru lahir yang mengalami gangguan
tidak segera bernapas secara spontan dan teratur setelah lahir ( amru
sofian ,2012)
asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi baru lahir tidak
dapat bernapas secara spontan dan teratur segera setelah lahir .keadaan ini
biasanya disertai dengan keadaan hipoksia dan hiperapneu serta berakhir
dengan asidosis ( arief dkk,2009)
asfiksia neonatorum adalah keadaan bayi tidak bernapas secara
spontan dan teratur segera lahir,seringkali bayi yang sebelumnya mengalami
gawat janin akan mengalami asfiksia sesudah persalinan masalah ini mungkin
berkaitan dengan keadaan ibu ,tali pusat atau masalah pada bayi selama
ataupun sesudah persalinan ( DEPKES RI,2009)
1.2 KLASIFIKASI
Menurut WHO (dalam Mochtar,2008) klasifikasi klinis asfiksia dibagi
menjadi dalam 2 macam yaitu sbb
a afiksia livida adalah asfiksia yang memiliki cairan warna kulit
kebiru biruan ,tonus otot masih baik,reaksi rangsangan masih
positif ,bunyi jantung reguler,prognosis lebih baik
b asfiksia pallida adalah asfiksia dengan ciri meliputi warna kulit
pucat tonus otot sudah kurang,tidak ada reaksi
rangsangan ,bunyi jantung irreguler ,prognosis jelek
table 2.1 perbedaan antra asfiksia livida dan asfiksia pallida

perbedaan asfiksia livida asfiksia pallida

warna kulit kebiru biruan pucat
tonus otot masih baik sudah kurang
 reaski rangsangan positif negatif
bunyi jantung masih teratur tidak teratur
prognosis lebih baik jelek
sumber ;amin (2015)
asfiksia livida lebih dari pada asfiksia pallida ,prognosis
tergantung pada kekurangan 02 dan luasnya perdarahan dalam
otak bayi yang dalam keadaan asfiksia dan pulih kembali harus
dipikirkan kemungkinannya menderita cacat mental seperti
epilepsi dan bodoh masa mendatang

NILAI
TANDA
0 1 2
A: appearance biru/ pucat tubuh tubuh dan
( color) warna kemerahan ,e ekstremitas
kulit kstremitas kemerahan
biru
P: Pulse ( heart tidak ada < 100 >100 x/menit
rate ) denyut x/menit
nadi
G: Grimance tidak ada gerakan menangis
( reflek ) sedikit
A: Activity lumpuh fleksi lemah aktif
(tonus otot)
R: Respiration tidak ada lemah ,merint tangisan kuat
(usaha nafas ih
sumber : ghai ( 2010)

setiap bayi baru lahir dievaluasi dengan nilai APGAR —score ,table
diatas dapat digunakan untuk menentukan tingkat atau derajat
 asfiksia,apakah ringan ,sedang atau asfiksia berat dengan klasifikasi
sebagai berikut
1. bayi normal atau sedikir asfiksia ( Nilai Apgar 7-10) bayi
dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewanya
2. asfiksia sedang (nilai apgar 4-6) memerlukan resutitasi dan
pemberian oksigen sampai bayi dapat bernapas kembali,pada
pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung lebih dari 100
x/menit ,tonus oto kurang baik ,sianosis ,reflek iritabilitas tidak
ada .
3. asfiksia berat (Nilai Apgar 0-3) memerlukan resutitasi segera
aktif dan pemberian oksigen terkendali ,pada pemeriksaan fisik
ditemukan frekuensi jantung 100x/menit ,tonus otot
jelek ,sianosis berat dan terkadang pucat ,reflek iritabitias tidak
ada (dewi.2010)
1.3 ETIOLOGI
penyebab terjadinya asfiksia menurut (proverawatu 2010)
1. faktor ibu
oksigenasi darah ibu yang tidak mencukupi akibat
hipoventilasi selama anastesi ,penyakit jantung sianosis gagal
pernapasan ,keracunan karbon monoksida dan tekanan darah
ibu yang rendag akan menyebabkan asfiksia pada
janin ,ganguan aliran darah uterus dapat menyebabkan
berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan ke janin,hal
ini sering ditemukan pada gangguan
2. faktor plasenta
pertukaran gas antara ibu janin dipengaruhi oleh luas dan
kondisi plasenta.asfiksia janin dapat terjadi bila terdapat
gangguan mendadak pada plasenta ,misalnya plasenta
tipis,plasentakecil plasenta tak menempel dan pendarahan
plasenta
3. faktor fetus
 kompresi umbilikus dapay mengakibatkan tergangggunya
aliran darah dalam pembuluh darah umbilikus dan
mengahambat pertukarab gas antara ibu dan janin.gangguan
aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan tali pusat melihat
leher kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir dan lain
lainn
4. faktor neonatus
depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi oleh
karena pemakaian obat anastesi /analgetik yang berlebihan pada
ibu secara langsung dapat menimbulkan depresi pusat
pernapasan janin maupun karena trauma yang terjadi pada
persalinan ,misalnya perdarahan intra kranial.kelainan
kongenital pada bayi ,misalnya stenosis saluran pernapasan
hipoplasia paru dan lain lain.
5. faktor persalinan
partus lama dan partus karena tindikan dapat berpengaruhi
terhadap gangguan paru paru
Penyebab terjadinya ASFIKSIA menurut (Depkes RI ,2009)
a Faktor ibu
a. preeklamsia dan eklansia
b. perdarahan abnormal (plasenta previa atau solutio
plasenta
c. partus lama atau partus macet
d. demam selama persalinan
e. infeksi berat (malaria ,sifilis,TBC,HIV)
f. kehamilan post matur
g. usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 25 tahun.
h. gravida empat atau lebih
b Faktor bayi
a. bayi prematur ( sebelum 37 minggu kehamilan)
 b. persalinan sulit (letak sungsang ,bayi kembar ,distosia
bahu ekstraksi vakum ,porsel)
c. kelainan kongenital
d. air ketuban bercampur mekonium ( warna kehijauan )
c Faktor tali pusat
a. lilitan tali pusat
b. tali pusat pendek
c. simpul tali pusat
d. prolapsus tali pusat

1.4 Patofisiologi
pernapasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi
janin pada masa kehamilan dan persalinan oksigen dan pengembangan
paru merupakan rangsang utama relaksasi pembuluh darah paru pada
saat pasokan oksigen berkurang akan terjadi kontriksi arteriol pada
organ seperti usus ,ginjal,otot dan kulit ,namun demikian aliran darah
ke jantung dan otak tetap stabil atau meningkat untuk mempertahankan
pasokan oksigen sebagai akibat dari kekurangan perfusi oksigen dan
oksiginasi jaringan ,akan menimbulkan kerusakan jaringan otak yang
irreversible ,kerusakan organ tubuh lain,atau kematian
dengan memperhatikan tonus otot buruk kareba kekurangan
oksigen pada otak ,otot dan organ lainnya.frekuensi jantung menurun
karena oksigen dalam otot jantung atau sel otak kurang ,pernapasan
cepat karena kegagalan obsobsri cairan paru paru dan sianosis karena
kekurangan oksigen di dalam darah

1.5 Pathway
 faktor lain;obat
persalinan lama lilitan tali
obatan narkotika
pusat presentasi janin

asfiksia

janin kekurangan bersihan jalan napas paru paru terisi

O2 & Kadar C02 tidak efektif cairan
meningkat

gangguan
metabolism &
nafas cepat suplai 02 perubahan asam
Keparu basa
menurun asidosis
respiratorik
apneu kerusakan otak

gangguan perfusi
ventilasi
resiko cedera kematian
bayi
nafas cu[ing hidung
sianosis hipoksia
DJJ & TD proses keluarga
menurun terhenti
gangguan
pertukaean gas

ketidakefektifan janin tidak bereaksi

pola napas terhadap rangsangan

resiko sydrom kematian

bayi

1.6 tanda dan gejala

Pada asfiksia tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan yang
disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya :
1. hilang sumber glokogen dalam jantung akan mempengaruhi
fungsi jantung
2. terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan
menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung sehingga
menimbulkan kelemahan jantung
3. pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan
menyebabkan tetap tingginya resistensi pembuluh darah paru
sehingga sirkulasi darah mengalami gangguan
Gejala Klinis:
Bayi yang mengalami kekeruangan O2 akan terjadinya
pernapasan yang cepat dalam periode yang singkat apabila
asfiksia berlanjut gerakan pernapasan akan berhenti denyut
jantung juga menurun ,sedangkan tonus neuromuskular
berkurang secara berangsung angsur dan memasuki periode
apunue primer.gejala dan tanda asfiksia neonatorum yang
khas anatara lain meliputi pernapasan cepat ,pernapasan
cuping hidung ,sianosis ,nadi cepat
gejala lanjut pada asfiksia :
a. pernapasan megap megap dalam
b. denyut jantung terus menurun
c. tekanan darah mulai menurun
d. bayi terlihat lemas ( flaccid)
e. menurunya tekanan O2 ANAERON ( PaO2)
f. meningginya tekanan Co2 DARAH ( PaCO2)
g. menurunya PH(akibat asidosis respiratorik dan
metabolik)
h. dipakainya sumber glikogen tubuh anak metabolisme
anaerob)
i. terjadinya perubahan sistem kardiovaskuler
 j. pernapasan terganggu
k. reflek /respon bayi melemah
l. tonus otot menurun
m. warna kulit biru atau pucat

1.7 komplikasi
komplikasi yang muncul pada asfiksia neonatus antara lain;
a) edema otak &perdarahan otak
pada penderita asfiksia dengan gangguan fungsi jantung yang
telah berlarut sehingga terjadi renjatan neonatus ,sehingga aliran
dara ke otak pun akan menurun ,keadaan ini akan menyebabkan
hipoksia dan iskemik otak yang berakibat terjadinta edema
otak,hal ini juga dapat menimbulkan perdarah otak.
b) anuria atau oliguria
disfungsi ventrikel jantung dapat pula terjadi pada
penderita asfiksia,keadaan ini dikenal istilah disfungsi
miokardium pada saat terjadinya ,yang disertai dengan
perubahan sirkulasi .pada keadaan ini curah jantung akan lebih
banyak mengalir ke organ seperti mesentrium dan ginjal.hal
inilah yang menyebabkan terjadinya hipoksemia pada pembuluh
darah nasentrium dan ginjal yang menyebabkan pengeluaran
urine sedikit.
c) kejang
pada bayi yang mengalami asfiksia akan mengalami
gangguan pertukaran gas dan transport O2 sehingga penderita
kekurangan persediaan O2 dan kesulitan CO2 hal ini dapat
menyebabkan kejang pada anak tersebut karena perfusi
jaringann tak efektif
d) koma
 apabila pada pasien asfiksia berat segera tidak ditangani
akan menyebabkan koma karena beberapa hal diantaranya
hipoksemia dan perdarahan pada otak.
1.8 penatalaksanaan
tindakan resutitasi sesuai dengan asfiksia antara lain:
1. asfiksia ringan ( APGAR SCORE 7-10)
a Bayi dibungkus dengan kain hangat
b bersihlan jalan napas dengan menghisap lender pada
hidung kemudian mulut
c bersihkan badan dan tali pusat
d lakukan observasi tanda vital dan apgar skor dan
masukan kedalam incubator
2. asfiksia sedang ( APGAR SCORE 4-6)
a Bersihkan jalan napas
b berikan oksigen sesuai kebutuhan
c rangsangan pernapasan dengan menepuk telapak kaki
apabila belum ada reaksi ,bantu pernapasan memalui
masker
d bila bayi sudah mulai bernapas tetapi masih sianosis
berikan natrium bikarbonat 7,5% sebanyak 6
cc .dekstro 40% sebanyak 4 cc disuntikkan melalui
vena umbilicus secara perlahan lahan ,untuk mencegah
tekanan intra kranial meningkat.
3. asfiksia berat (APGAR SCORE 0-3)
a Bersihkan napas sambil pompa memalui ambubag
b berikan oksigen sesuai kebutuhan
c apabila bayi sudah mulai bernapas tetapi masih sianosis
berikan natrium bikarbonat 7.5% sebanyak 6
cc,dekstrosa 40% sebanyak 4 cc (prawirohardjo 2010 )
frekuensi pernapasan normal menurut debora ( 2011)
 usia rentang normal rata rata normal
(kali /menit ( kali /menit
bayi baru lahir 30-50 40
1-3 tahun 20-40 25
6-14 tahun 16-22 17-19
-dewasa 12-20 18

BAB II
TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
merupakan data dasar klien yang komprehensif mencakuo riwayat
kesehatan pemeriksaan fisik hasil pemeriksaan diagnostik dan laboratorium
serta dari tim kesehatan serta keluarga klien yang meliputi
a) biodata
terdiri dari nama,umur /tanggal lahir ,jenis kelamin ,agama ,anak
kebera[a,jumlah saudara dan identitas orang tua,yang lebih ditekankan
pada umur bayi karena berkaitan dengan diagnosa asfiksia
neonatorum.
b) keluhan utama
pada klien dengan asfiksia yang sering tampak adalah sesak napas
c) riwayat kesehatan sekarangg ;apa yang dirasakan klien sampai di
rawat di rumah sakit atau perjalanan penyakit
 d) riwayat kehamilan dan persalinan
bagaimana proses persalinan ,apakah spontan ,premature aterm,letak
bayi belakang kaki atau sungsang
e) kebutuhan dasar
1. pola nutrisi
pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake oral ,karena
organ tubuh terutama lambung belum sempurna
2. pola eliminasi
umumnya klien mengalami gangguan BAB karena organ tubuh
terutama pencernaan belum sempurna
3. kebersihan diri
perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien
terutama saat BAB dan BAK harus diganti popoknya
4. pola tidur
biasanya istirahat tidur kurang karena sesak napas

f) pemeriksaan fisik
a keadaan umum
pada umunya pasien dengan asfiksia dalam keadaan
lemah ,sesak napas,pergerakan tremor ,reflek tendon
hyperaktif dan ini terjadi pada stadium pertama
b tanda tanda vital
pada umumnya terjadi peningkatan respirasi
c kulit
pada kulit biasanya terdapat sianosis
d kepala
inspeksi: bentuk kepala bukit,fontanela mayor dan minor
masih cekung ,sutura belum menutup dan kelihatan masih
bergerak
e mata
pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya
f hidung
yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya
pernapasan cuping hidung
g dada
pada dada biasanya ditemukan pernapasan yang irreguler dan
frenkuensi pernapasan yang cepat
h neurologi atau reflek
reflek morrow:kaget bila dikejutkan (tangan menggemggam )
 2.2 Diagnosa

1) pola napas b/d imaturitas paru dan neuromuskular

2) termoregulasi tidak efektif b/d kontrol suhu yang imatur dan
penurunan Berat Badan
3) risiko tinggi infeksi b/d pertahanan imunologi yang kurang
4) perubahan nutrisi kurang daru kebutuhan tubuh ( resiko tinggi b/d
ketidakmampuan mencerna nutrisi karena imaturitas
5) resiko tinggi kekurangan atau kelebihan cairan b/d karakteristik
fisiologi imatur dari bayi
2.3 Intervensi

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATN

1 pasien akan a a.atur posisi untuk

p pola napas tidak efektif b/d memperlihatkan pertukaran udara yang
imaturitas dan neuromuskular parameter oksigen yang optimal (posisikan
adekuat hasil yang di terlentang dengan leher
harapkan : sedkit ekstensi untuk
mencegah penyempitan
1 jalan napas tetap
jalan npas
paten
b hindari hiperektensi
2 pernapasan
leher akan mengurangii
memberikan
diameter trakea
oksigenasi dan
c observasi adanya tanda
pembungan CO2
gawat napas (pernapasn
yang adekuat

2 Termoregulasi tidak efektif
b/d kontrol suhu imatur dan
penurunan berat badan
3 oksigen jaringan cuping hidung retraksi
adekuat dinding
dada,takpnea,apnea ,gunt
ing ,sianosis ,saturasi
oksigen yang rendah
d lakukan pengisapan
untuk menghilangkan
mukus yang
terakumulasi dari
nasofaring trakea
e gunakan posisi semi
telungkup atau miring
untuk mencegah aspirasi
pada bayi dengan mukus
berlebihan atau yang
sedang diberi makan
f pertahankan suhu
lingkungan yang netral
untuk mengehmat
penggunaan O2
pasien mempertahankan a tempatkan bayi didalam
suhu tubuh yang normal inkubator atau
hasil yang diharapkan penghangat radian atau
suhu aksila bayi tetap pakaian hangat dalam
dalam rentang normal keranjang terbuka untuk
mempertahankan suhu
tubuh bayi
b pantau suhu aksila pada
bayi yang tidak stabil
dan kontrol asuhu udara

3 risiko tinggi infeksi b/d
pertahanan imunologi yang
kurang
4 perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh (resiko
untuk memeprtahankan
suhu kulit dalam rentang
ternal yang dapat
diterima
c pantau tanda tanda
hipertermua
mis ,kemerhan ruam
diaforesis ( jarang )
pasien tidak a pastikan bahwa semua
menunjukkan tanda pemberi perawatan
tanda infeksi nosokomial mencuci tangan
sebelum dan sesudah
hasil yang diharapkan
mengurus bayi .untuk
bayi tidak menunjukkan
meminimalkan
tanda tanda infeksi
pemajanan pada
nasokomial
organisme infektif
b pastikan semua alat yang
kontak dengan bayi
sudah bersih dan steril
c isolasi bayi lain yang
mengalami infeksi
sesuai kebijakan
institusional
d instruksikan pekerjaan
perawat kesehatan dan
orang tua dalam kontrol
infeksi
e beri antibiotik sesuai
instruksi dokter
pasien mendapatkan a. pertahankan cairan
nutrisi yang adekuat parental atau nutrisi
 tinggi) b/d ketidakmampuan
mencerna nutrisi karena
imaturitas dan penyakit
5 resiko tinggi kekurangan atau
kelebihan volume cairan b/d
karakteristik fisiologi imatur
dari bayi
dengan masukan kalori parentak sesuai intruksi
untuk mempertahankan dokter
keseimbangan nitrogen
b. pantau adanya tanda
positif dan menunjukkan
tanda intoleransi terhadap
penambahan berat badan
terapi parental total
yang tepat
terutama protein dan
hasil yang diharapkan glukosa
a bayi mendapatkan c.. kaji kesiapan bayi untuk
kalori dan nurisi menyusui pada payudara ibu
esensial yang khususnya kemampuan
adekuat untuk mengkoordinasikan
b bayi mnunjukkan menelan dan pernapas
penambahan bberat
d. susukan bayi pada
bdan yang mantap (
payudara ibu jika
kira kira 20 -30
pengisapan kuat
gr/hr ) pada saat
fase pasca akut
prnyakit
pasien menunjukkan a. pantau dengan ketat
status hidrasi adekuat cairan dan elektrolit dengan
terapi yang menigkatkan
hasil yang diharapkan
kehilangan air tak kasat
bayi menunjukkan bukti mata
homeostasis
b. pastikan masukan cairan
oral/parental yang adekuat
c. kaji status hidrasi ( mis
turgor kulit ,tekanan darah
edema ,berat badan
membran mukosa ,berat
 jenis urine
elektrolit ,fontanei )

d. atur cairan parental

dengan ketat

e. hindari pemberian cairan

hipertonik ( obat tidak
diencerkan ,infus glukosa
terkontrasi))

pantau keluaran urine dan

nilai laboratorium

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
Tempat praktek : RSUD DOLOKSANGGUL
Ruangan : perinatologi
Tanggal praktek : 18 oktober 2021
laporan minggu ke : II
I.Biodata
a identitas pasien
nama : By.Ny.J.S
usia : 1 Hari
jenis kelamin : perempuan
agama : kristen protestan
tanggal lahir : 17 oktober 2021
tanggal masuk RS : 17 oktober 2021
no REG : 097633
Ruangan : perinatologi
tanggal pengkajian : 18 oktober 2021
diagnosa medis: ASFIKSIA NEONATORUM
b Identitas penanggung jawab
nama : Tn.R.S
Hubungan denga klien : ayah kandung
pekerjaan : wiraswasta
alamat : percut sei tuan .deli serdang
II, RIWAYAT
a. riwayat bayi
APGAR SCORE : 4-6
usia gastasi : 37-38 minggu
BB : 3200 gram
PB :49 cm
komplikasi persalinan : tidak ada
ketuban pecah dini (ya)
b. riwayat ibu
usia : 28 tahun
gravida : 1
partus : 1
abortus : 0
jenis persalinan : SC
3.2 Studi kasus
pada bayi Ny J.S dengan diagnosa medis : asfiksia neanotorum diruangan
PERINATOLOGI dilakukan pada tanggal 18 oktober 2021 jam 09:00 WIB
hasil pengkajian yang didapatkan adalah : identitas Bayi Ny J.S ,jenis kelamin
perempuan ,tanggal lahir 17 oktober 2021 jam 04:15 WIB ( 1 hari ) lahir
dengan persalinan SC indikasi letak sunsanng ,agama kristen
prostestan ,alamat percut sei tuan deliserdang
keluhan utama bayi :bayi meregek (+), gerak aktif (+).reflek hisap
(-).BAB (-),BAK(+) BB 3200 gram,PB 49 cm
riwayat ibu : umur 28 tahun,gravida pertama ,partus pertama,abortus
tidak pernah ,tidak ada komplikasi
keadaan umum bayi saat pengkajian: bayi menagis kuat (+),gerak
aktif(+),reflek hisap,lemas,BAK (+) BAB (+) meco (+) muntah (-) sesak (+)
retraksi (+) bayi terpasang OGT ( oro grastric tube ) dan infus dextrose 10
% ,minum asi 10 cc / 24/OGT
terapi yang diberikan : terpasang CPAP dengan fio2 50 % PEEP 6
terpasang infus dengan cairan dextrose

3.3 Pemeriksaan Fisik

1 refleks
a. moro (-) mengengam (+) menghisap (-)
2 tonus atau aktivitas
a aktif (+)
b menagis keras (+)
c sulit menangis (-)
d latergi (-)
e lemah (-)
3 kepala/leher
a fontanel anterior lunak (-) tegas (+)
datar (-) menonjol (-) cekung (-)
b sutura sagitalis tepat (+) terpisah (-) menjauh (-)
c gambaran wajah simetris (+) asimetris (-)
4 mata : bersih (+) sekresi (-)
 5 THT
a telinga : normal (+) abnormal (-)
b hidung : normal
6 abdomen
a lunak (ya)
b lingkar perut : 32 cm tali pusat : basah
c liver : kurang 2 cm (+)
7 toraks
a simetris (ya)
b retraksi : derajat 1 (-) derajat 2 (-) derajat 3 (-) tidak ada (+)
c mavicula : normal (+)
8 paru paru
a pola napas : abnormal(+)
b jenis pernapasan:penapasan dada
c irama napas : tidak teratur
d merintih : ya
9 jantung
a bunyi jantung : reguler
b bunyi tambahan (-)
c capillary refill time : < 3 detik
10 ekstremitas
a gerak bebas ( ya )
11 umbilikus
a normal ( ya)
b ekstremitas atas : normal (+)
c ektremitas bawah : normal (+)

12 genetalia
perempuan : normal (+)
13 kulit
a warna : ( pucat)
b sianosis pada: kuku ( ya)

14 suhu: 36 ,5 °C
3.4 Analisa Data

no data ( DS dan DO ) Etiologi Masalah

1 DS :- imaturitas sistem resiko tinggi nutrisi
DO : bayi tampak pencernaan kurang dari kebutuhan
 mual muntah saat tubuh
minum ASI per oral
,terpasang
OGT ,minum
asi/pasi 10 cc / 24
jam
2 DS:- Prosedur infasif dan resiko tinggi infeksi
DO: bayi terpasang sistem imunitas belum
OGT ,terpasang berkembang optimal
infus ,terpasang
CPAP

3.5 diagnosa keperawatan

A. resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d imaturitas sistem
pencernaan
B. resiko tinggi infeksi b/d prosedur invasif dan sistem imunitas belum
berkembang optimal
3.6 intervensi keperawatan

N DIAGNOSA NOC NIC

O
1 resiko tinggi nutrisi setelah dilakukan
kurang dari kebutuhan tindakan 2x 24 jam 1. kaji status nutrisi
tubuh b/d imaturitas diharapakan masalah bayi
sistem pencernaan bayi teratasi dengan
2. pantau cairan
kriteria hasil :
infus yang
bayi dapat minum
terpasang
ASI /PASI per oral
sesuai kebutuhan ,bayi 3. beri minum
tidak muntah ASI /PASI sedikit
demi sedikit

4. kolaborasi
 pemberian
omeprazole 1x 11 g

2 resiko tinggi infeksi b/d setelah dilakukan 1. monitor tanda

prosedur invasif dan tindakan 2x 24 jam dan gejala infeksi
sistem imunitas belum diharapkan masalah 2. bersihkan alat
berkembang oprimal bayi teratasi dengan alat sebelum
kriteria hasil: digunakan pasien
suhu tubuh dalam batas 3. monitor ttv
normal ,tidak ada tanda 4. lakukan prosedur
tanda infeksi pada keperawatan
bekas tusukan,tidak dengan teknik
nyeri ,tidak septik dan aseptik
merah,bengkak ,tidak 5.pertahankan
ada pus dan tidak ada lingkungan yang
terjadi gangguan pada bersih selama
fungsi pergerakan melakukan
pemeriksaan
6. kolaborasi
pemberian
antibiotik dengam
dokter

3.7 Catatan perkembangan

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

18/10/2021 08:00 1. Mengobservasi TTV Dan S: -

WIB
K/U
O: K/U Menagis kuat (+)
SPO2 :94 % gerak aktif (+) refleks hisap
kuat (+) BAB (+) BAK (+)
RR: 58 X/i
Sesak (+)
HR: 135 X/i
Spo2 : 94 %
T:36 °C
RR:58 X/i
2. Memberikan light
HR : 135 X/i
Therapy
T: 36 °C
3.Mengkaji warna kulit
A : Masalah belum teratasi
4.Menggunakan baby oil
P : Intervensi dilanjutkan
5.Memberikan ASI/PASI 10
cc /24 jam /OGT  observasi vital sign
 berikan posisi aman
dan nyaman
 berikan diet
ASI/PASI /OGT
 Lakukan personal
hygiene
 perawatan tali pusat
 light therapy selama
24 jam
 infant vena viewer

19/10/2021 10:00 1. Mengobservasi TTV S :-

WIB
 Spo2 :99% O : K/U Menangis kuat (+)
gerak aktif (+) refleks hisap
RR: 46 X/i
kuat(+) BAB (+) BAK (+)
HR : 133 X/i
Spo2 : 99 %
T: 36,5°C
RR: 46 X/i
2. Memberikan diet
HR :133 X/i
ASI/PASI /OGT
T: 36 ,5°C
3.melakukan personal
hygene A : Masalah teratasi sebagian

4. melakukan light therapy P : Intervensi dilanjutkan

 obsevasi ttv
 beri diet ASI /PASI
 kaji pernapasan bayi
20/10/2021 11:00 1. Mengobservasi TTV S: -
WIB
SPO2 : 100 % O: K/U menangis kuat (+)
gerak aktif (+) refleks hisap
RR: 44 X/i
kuat (+) sesak (-) BAB (+)
HR : 137 X/i BAK (+)

T : 36 °c SPO2 : 100 %

2. memberikan diet RR : 44 X/i

ASI/PASI /oral
HR : 137 X/i
3.melakukan personal
T : 36 °C
hygene
 sesak berkurang
4. mengkaji pernapasan bayi
A : Masalah teratasi sebagian
 P : intervensi dilanjutkan

21/10/2021 09 :00 1. mengobservasi ttv S :-

WIB
SPO2 : 100 % O : K/U menangis kuat (+)
gerak aktif (+) refleks hisap
RR: 44 X/i
kuat (+) sesak (-) BAB (+)
HR : 137 X/i BAK (+)

T : 36 °c SPO2 : 100 %

RR : 44 X/i

HR : 137 X/i

T : 36 °C

 sesal berkurang
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

10 :00 1. pasien pulang S :keluarga pasien

WIB mengatakan mengerti
 memotivasi untuk
selalu memberikan O : Keluarga tampak
ASI mengerti
 Memotivasi orang
A : masalah teratasi
tua untuk menjemur
bayi selama 15 menit P : intervensi dihentikan
sehari setiap pagi
jam 09-10 WIB
pasien pulang