Anda di halaman 1dari 4

UJI FUNGSI ALAT MEDIS

Bulan :
TANGGAL
NAMA ALAT TINDAKAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Syringe Pump Chek Fisik
YA
Merk : B-Braund Chek kelengkapan
Ns : 155414 Test Unit TIDAK
Suction Pump Chek Fisik
YA
Merk : Smaf Chek kelengkapan
Ns : - Test Unit TIDAK
Laringoscope Chek Fisik
YA
Merk : Riester Chek kelengkapan
Ns : - Test Unit TIDAK
Pasien Monitor Chek Fisik
YA
Merk : GE Chek kelengkapan
Ns : SGC13397108wa Test Unit TIDAK
Resusitator Chek Fisik
YA
Merk : Base med Chek kelengkapan
Ns : - Test Unit TIDAK
Tensimeter Chek Fisik
YA
Merk : Riester Chek kelengkapan
Ns : 180644488 Test Unit TIDAK
Timbangan Badan Chek Fisik
YA
Merk : Tanita Chek kelengkapan
Ns : - Test Unit TIDAK
Stetoscope Chek Fisik
YA
Merk : Litman Chek kelengkapan
Ns : - Test Unit TIDAK
Nama
Nama dan Tanda Tangan Petugas
TTD
KETERANGAN : JIKA ALAT OK, BERI TANDA (√) DI KOLOM YA, JIKA ADA KERUSAKAN HUBUNGI MANTENANCE MEDIS

Maintanance Medis Kepala Bagian

( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )
F/MNT-003/11.17/00
UJI FUNGSI ALAT MEDIS

Bulan :
TANGGAL
NAMA ALAT TINDAKAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Stetoscope Chek Fisik
YA
Merk : Litman Chek kelengkapan
Ns : - Test Unit TIDAK
Termometer Chek Fisik
YA
Merk : Corona Chek kelengkapan
Ns : - Test Unit TIDAK
Termometer Chek Fisik
YA
Merk : - Chek kelengkapan
Ns : - Test Unit TIDAK
Hemodialisa Chek Fisik
YA
Merk : Belco Chek kelengkapan
Ns : - Test Unit TIDAK
Hemodialisa Chek Fisik
YA
Merk : Belco Chek kelengkapan
Ns : 98078812 Test Unit TIDAK
Hemodialisa Chek Fisik
YA
Merk : Belco Chek kelengkapan
Ns : 92075608 Test Unit TIDAK
Hemodialisa Chek Fisik
YA
Merk : Belco Chek kelengkapan
Ns : 91024810 Test Unit TIDAK
Mesin RO Chek Fisik
YA
Merk : Renalmed Chek kelengkapan
Ns : - Test Unit TIDAK
Hemodialisa Chek Fisik
YA
Merk : Belco Chek kelengkapan
Ns : 98078512 Test Unit TIDAK
Nama
Nama dan Tanda Tangan Petugas
TTD
KETERANGAN : JIKA ALAT OK, BERI TANDA (√) DI KOLOM YA, JIKA ADA KERUSAKAN HUBUNGI MANTENANCE MEDIS

Maintanance Medis Kepala Bagian

( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )
F/MNT-003/11.17/00
30 31

Bagian

…………….. )
3/11.17/00
30 31

Bagian

…………….. )
3/11.17/00

Anda mungkin juga menyukai