SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH / KULIAH

Nomor :

Dengan ini Pimpinan Univ XXX:

Nama : Cinta
NIP : 1234567890
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Instansi/Perusahaan :

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa nama yang tersebut di bawah ini adalah benar-benar masih sekolah /
kuliah di Univ XXXX
Nama :

NIM :

Departemen/Semester :

Pada Tahun Ajaran :

Nama Orang Tua / Wali :

NIP/NRP :

Instansi / Perusahaan :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan
ini tidak benar, maka kami bersedia menanggung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat.

Pimpinan

Nama.
NIP.