PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Email :pkmwringinanom@yahoo.com
Telp. (031) 8975330

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT : PENDAFTARAN
BULAN : JANUARI S.D MARET 2017
Uraian kejadian
No Tanggal Jenis insiden Tindak lanjut
(Identitas, lokasi kejadian)
Petugas pendaftaran membuat
Kartu Rekam Medis a.n Sasa/ 5 th/no. RM 10/4315/17 tidak rekam medis baru, Petugas lebih
1 6-Jan-17 KTC
ditemukan di rak penyimpanan teliti dalam mengembalikan status
rekam medis

Petugas mengambil kembali status

tersebut dan menaruh di poli
Kartu rekam medis a.n Murti/ 50 th/ no.RM 0611/16 salah umum, petugas lebih teliti memilah
2 19-Jan-17 KTC
menaruh status di poli usila kartu rekam medis sesuai poli
tujuan pasien, memberi stempel
poli dan menempelkan kartu di poli
di status RM
Kartu Rekam Medis a.n Sulastri/ 26 th/ no.RM 17/7860/17 salah Petugas mengambil kembali status
3 24-Jan-17 KTC RM dan memberi stempel sesuai
memberi stempel poli lain
tujuan
Petugas pendaftaran membuat
kartu rekam medis a.n Albiso/ 9 bulan/ 10/7864.17 tidak rekam medis baru, Petugas lebih
4 30-Jan-17 KTC
ditemukan di rak penyimpanan status teliti dalam mengembalikan status
rekam medis
 Petugas mengambil kembali status
tersebut dan menaruh di poli
2-Feb-17 kartu rekam medis pasien a.n yayuk rahayu/ 32/ 0362.15 salah umum, petugas lebih teliti memilah
5 KTC
menaruh status di poli lain kartu rekam medis sesuai poli
tujuan pasien, memberi stempel
poli dan menempelkan kartu di poli
di status RM
Petugas pendaftaran membuat
10-Feb-17 kartu rekam medis pasien a.n yusuf sari/ 18 th/ 03/7882.17 tidak rekam medis baru, Petugas lebih
6 KTC
ditemukan di rak penyimpanan teliti dalam mengembalikan status
rekam medis
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Email :pkmwringinanom@yahoo.com
Telp. (031) 8975330

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT : PENDAFTARAN
BULAN : APRIL S.D JUNI 2017
Uraian kejadian
No Tanggal Jenis insiden Tindak lanjut
(Identitas, lokasi kejadian)
Status RM pasien a.n Trimo/ 39 th/
Mengambil kembali status RM tersebut dan menaruh ke poli sesuai
1 13-Apr-17 0123.17 kesalahan menaruh status di KTC
tujuan. Petugas harus lebih teliti dalam mengirim status RM
poli lain
Status RM px a.n Endah/ 49 th/
Mencarikan status RM sesuai identitas. Petugas harus lebih teliti
2 20-Apr-17 0120.17 dengan kesalahan KTC
mengambilkan status RM pasien
mengambil status orang lain
RM px a.n agus irawanto/ 50 th/
Menuliskan no. Indek pasien di lembar RM, petugas harus lebih teliti
3 28-Apr-17 0137.17 lupa menulis no. Indek di KTC
mengisi kelengkapan rekam medis
lembar RM
Status RM px a.n sohwan hadi/ 32
Petugas mengambil kembali status RM dan memberi stempel sesuai
4 2-May-17 th/ 0154.17 kesalahan dalam KTC
tujuan
menstempel poli tujuan

Status RM paidi/ 65 th/ 0150.17 Petugas pendaftaran membuat rekam medis baru, Petugas lebih teliti
5 5-May-17 KTC
tidak ditemukan di rak penyimpanan dalam mengembalikan status rekam medis

Status RM pasien Sayupi/ 57 th/
6 9-Jun-17 0571.17 belum menuliskan no.index
dan alamat di lembar RM
Status RM px ari efendi/ 29 th/
7 12-Jun-17 0603.17 salah menaruh status di poli
lain
Menuliskan no. Indek dan alamat pasien di lembar RM, petugas harus
KTC
lebih teliti mengisi kelengkapan rekam medis
Mengambil kembali status RM tersebut dan menaruh ke poli sesuai
KTC
tujuan. Petugas harus lebih teliti dalam mengirim status RM
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Email :pkmwringinanom@yahoo.com
Telp. (031) 8975330

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT : PENDAFTARAN
BULAN :JULI S.D SEPTEMBER 2017
Uraian kejadian
No Tanggal Jenis insiden Tindak lanjut
(Identitas, lokasi kejadian)
Status rekam medis sukiyan usia 65
Menuliskan no. Indek pasien di lembar RM, petugas harus lebih teliti
1 4-Aug-17 tahun .lupa menuliskan nomer indek KTC
mengisi kelengkapan rekam medis
dilembar rekam medis

Status rekam medis sugeng usia 44

Mengambil kembali status RM tersebut dan menaruh ke poli sesuai
2 14-Aug-17 th/0675.17/salah meletakkan status KTC
tujuan. Petugas harus lebih teliti dalam mengirim status RM
dipoli yang dituju

Status RM faris s/ 6 th/ 0706.17 Petugas pendaftaran membuat rekam medis baru, Petugas lebih teliti
3 18-Aug-17 KTC
tidak ditemukan di rak penyimpanan dalam mengembalikan status rekam medis

Status rekam medis umar arifin usia

Mengambil kembali status RM tersebut dan menaruh ke poli sesuai
4 21-Aug-17 33 th/0724.17/salah meletakkan KTC
tujuan. Petugas harus lebih teliti dalam mengirim status RM
status dipoli yang dituju

Status RM Ngadiman/ 62 th/ 079.17 Petugas pendaftaran membuat rekam medis baru, Petugas lebih teliti
5 23-Aug-17 KTC
tidak ditemukan di rak penyimpanan dalam mengembalikan status rekam medis

Status RM Asman/ 57 th/ 2974.17 Petugas pendaftaran membuat rekam medis baru, Petugas lebih teliti
6 4-Sep-17 KTC
tidak ditemukan di rak penyimpanan dalam mengembalikan status rekam medis
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Email :pkmwringinanom@yahoo.com
Telp. (031) 8975330

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT : PENDAFTARAN
BULAN : OKTOBER-DESEMBER 2017
Uraian kejadian
No Tanggal Jenis insiden
(Identitas, lokasi kejadian)
1
2
3
4
H KABUPATEN GRESIK
TAN KABUPATEN GRESIK
SMAS WRINGINANOM
11 Email :pkmwringinanom@yahoo.com
p. (031) 8975330

DEN KESELAMATAN PASIEN

Tindak lanjut