PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK

UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Email :pkmwringinanom@yahoo.com
Telp. (031) 8975330

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT : POLI UMUM
BULAN : JANUARI S.D MARET 2017
Uraian kejadian
No Tanggal Jenis insiden Tindak lanjut
(Identitas, lokasi kejadian)
28/02/2017 Konfirmasi kepada petugas loket
1 An.yuliana usia 9 tahun,ditulis di Rekam medis usia 39 tahun KTC
(Jam.10.15) yang menulis direkam medis

01/03/2017 An.Mikaila usia 3tahun,berobat kepoli anak,rekam medis dikirim

2 KTC Konfirmasi kepada petugas loket .
(Jam 9.15) kepoli umum

02/03/2017 Ny.Suntani usia 65 tahun,berobat kepoli gigi rekam medis dikirim

3 KTC Konfirmasi kepada petugas loket .
(Jam 9.30) kepoli umum

02/03/2017 Ny.sukria usia 48 tahun,berobat kepoli kia,rekam medis dikirim

4 KTC Konfirmasi kepada petugas loket .
( Jam 9.35) ke poli umum
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Email :pkmwringinanom@yahoo.com
Telp. (031) 8975330

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT : POLI UMUM
BULAN : APRIL S.D JUNI 2017
Uraian kejadian
No Tanggal Jenis insiden Tindak lanjut
(Identitas, lokasi kejadian)
1 20-04-2017 (08.45) Tn.Takim usia 34 tahun,berobat kepoli gigi dikirim kepoli umum KTC Konfirmasi kepada petugas loket

Ny.Siti k usia 23 tahun,akan diresepi atas nama katurah usia 45

Dokter harus identifikasi ulang pasien
2 29-04-2017 (08.00) tahun,karena pasien yang dipanggil atas nama katurah 45 tahun,tetapi KTC
sebelum anamnesia
pasien atas nama siti k yang masuk keruang periksa

Konfirmasi kepada petugas

Petugas loket salah mengambilkan status pasien,pasien atas nama
loket,kemudian petugas loket
3 20-6-2017 (10.30) sulinah 44 tahun sumber rame,diambilkan status pasien Nurani 44 KTC
mengambilkan status pasien sesuai
tahun sumengko
identitas

21-06-2017 Petugas loket salah menuliskan umur pasien,pasien atas nama budi
4 KTC Konfirmasi kepada petugas loket
(10.45) s 24 tahun,dituliskan usia 34 tahun
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Email :pkmwringinanom@yahoo.com
Telp. (031) 8975330

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT : POLI UMUM
BULAN : JULI S.D SEPTEMBER 2017
Uraian kejadian
No Tanggal
(Identitas, lokasi kejadian)

08-08-2017 Memanggil pasien atas nama sani ,yang datang atas nama suparti
1
(09.30) tapi masih dalam proses anamnesa

08-08-2017 Status rekam medis ,pasien atas nama supartin dimasukkan

2
(10.00) kefamily folder yang salah .
 N GRESIK
TEN GRESIK
INANOM
wringinanom@yahoo.com
0

MATAN PASIEN

Jenis insiden Tindak lanjut

Dokter harus identifikasi ulang

KTC
sebelum anamnesa

Konfirmasi petugas pendaftaran

KTC memindahkan ,kefamily folder
yang benar.
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GRESIK
UPT PUSKESMAS WRINGINANOM
Jl. Raya Wringinanom No.111 Email :pkmwringinanom@yahoo.com
Telp. (031) 8975330

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UNIT : RAWAT INAP
BULAN : OKTOBER S.D DESEMBER 2017
Uraian kejadian
No Tanggal
(Identitas, lokasi kejadian)

3
 GRESIK
TEN GRESIK
GINANOM
wringinanom@yahoo.com
30

MATAN PASIEN

Jenis insiden Tindak lanjut