Petugas menulis
Petugas mencatat Petugas nomor kartu
identitas pasien ke dalam melengkapi form (BPJS/KIS/Jamk
form Rekam medis RM esmas) pada
lembar RM bila
punya
Tidak
NO Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1. Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah
pernah datang berobat ?
2. Apakah petugas menanyakan apakah punya kartu
asuransi (BPJS/KIS/Jamkesmas) ?
3. Apakah Apabila punya kartu asuransi, petugas
meminta kartu (BPJS/KIS/Jamkesmas)?
4. Apakah petugas menanyakan identitas kepala
keluarga alamat lengkap kepala keluarga?
5. Apakah Petugas mencatat identitas kepala keluarga
dan pasien ke dalam buku register IGD ?
6. Apakah Petugas mencatat identitas pasien ke dalam
form Rekam medis ?
7. Apakah Petugas melengkapi form RM ?
8. Apakah Petugas menulis nomor kartu
(BPJS/KIS/Jamkesmas) pada lembar RM bila
punya ?
9. Apakah Petugas melampirkan blanko resep pada
lembar RM ?
10. Apakah Petugas menyerahkan kartu tanda berobat
dan (BPJS/KIS/Jamkesmas) kepada pasien?
11. Apakah petugas menjelaskan bahwa kartu tanda
berobat berlaku untuk satu keluarga ,dibawa
apabila berobat ?
12. Apakah petugas mengantar form RM ke IGD/Poned
CR = ……%
(................……...…..)
2017
NURA MA`SHUMAH
PENATA TK. I
NIP.19721017 200604 2 016