AUDIT INTERNAL KB

PUSKESMAS BADEGAN

Tidak Evaluasi Hasil

No. Uraian Kegiatan Ada Analisa Tindak Lanjut
Ada Tindak Lanjut
1. Input:
a. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman, Panduan :
Pedoman Eksternal
- Pedoman Pelayanan KB Puskesmas Badegan

Pedoman Internal

SK
- Permenkes Nomor 0119 Pelayanan Klinis
Puskesmas Badegan

Berkas SOP
- SOP IVA
- SOP Pemasangan AKDR
- SOP Suntik KB
- SOP Penggunaan kondom
- SOP Pemakaian pil progestin
- SOP Pencabutan IUD
- SOP Pemasangan implan
- SOP Pelepasan implan
- SOP KIE kontrasepsi

b. SDM
- Jumlah petugas KB (12 Bidan)
- Sertifikat pendidikan petugas
 - Bukti pelatihan petugas

c. Bangunan dan Ruangan

- Luas ruangan KB
- Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab,
terdapat vemtilasi
- Kebersihan ruangan
- Kran dan air mengalir

d. Peralatan/ASPAK dan Kondisi Alat

- Set pemeriksaan IVA
- Bahan habis pakai
- Set peralatan KB
- Tempat sampah medis dan non medis

2. Proses/PDCA
a. Plan/Perencanaan
- Anamnesa pasien
- Informed consent
- Pemeriksaan pasien
- Melakukan tindakan
- Konseling

Do/ Pelaksanaan, Pencatatan, Pelaporan dan Rekam

b.
Implementasi
Pelaksanaan
Melakukan anamnesa pasien berdasarkan data
-
subjektif
- Mengisi kelengkapan informed consent
- Melakukan pemeriksaan sesuai standart
- Melakukan tindakan KB sesuai kebutuhan pasien
- Memberikan konseling dan penyuluhan
 Pencatatan Pelaporan dan Rekam Implementasi
Anamnesa berisi: nama, umur, alamat,
-
pendidikan, pekerjaan, riwayat KB.
- Form informed consent
- Buku register kunjungan pasien
- Dokumentasi data pasien

c. Check/Pemantauan/Evaluasi dan Analisa

- Pemantauan kondisi pasien
- Pemantauan sterilisasi alat
- Evaluasi perkembangan kesehatan pasien

d. Action: tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut

Melakukan evaluasi hasil pemeriksaan secara
-
keseluruhan
Menyimpulkan permasalahan yang berkaitan
-
dengan keluhan pasien.

2. Output
- Data pasien beserta hasil tindakan
Tanggal : .............................................................................

Dilakukan Oleh: ......................... Tanda Tangan: ....................

Saran Perbaikan : ................................................................