Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWADADI
Jln. Raya Pasirbungur No.1 Kecamatan Purwadadi
Email : puskesmaspurwadadi@gmail.com Kode Pos ( 41261 )

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :

Memberikan tugas dan wewenang untuk melakukan pemeriksaan, tindakan dan pemberian
obat sesuai kompetensinya, kepada :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pada tanggal :

Demikian surat ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Subang, 2023

Penerima delegasi Yang mendelegasikan tugas

__________________ ___________________________

Mengetahui
Kepala puskesmas
UPTD Puskesmas Purwadadi

dr. ELAN
NIP: 197204022002121004

Anda mungkin juga menyukai