BERKAS PERMOHONAN SURVEY

AKREDITASI
KLINK PRATAMA

KLINIK PRATAMA
XYZ

Jl.
Kontak : .. e-mail..
 kop

Poris Gaga, 22 Juli 2019

Nomor : FK-065/BU/VII/2019
Lampiran : Profil Klinik Pratama
Hasil SA Rekomendasi Team Pendamping

Perihal : Permohonan Survey Akreditasi Klinik Pratama

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang
Di
Tangerang

Dengan Hormat,
Dalam rangka memenuhi persyaratan akreditasi Klinik Pratama XYZ di Kota
Tangerang Tahun 2019, dengan ini kami mengajukan permohonan survey akreditasi di Klinik
Pratama XYZ oleh LIPA….. pada 19 September 2019
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan pertimbangannya kami
ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Kepala Klinik Pratama
XYZ

.....
 kop

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....
Jabatan : Kepala Klinik Pratama XYZ
Alamat : Jl.

Dengan ini kami menyatakan siap untuk dilakukan survei akreditasi Klinik Pratama XYZ
pada tanggal 5 September 2019 sampai dengan 21 September 2019 dan menyatakan bersedia:

1. Tidak meninggalkan Klinik Pratama XYZ selama survei akreditasi berlangsung

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survey akreditasi klinik pratama
XYZ

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi klinik pratama
XYZ.

Poris Gaga, 22 Juli 2019

Menyatakan,

.....
Kepala Klinik
I. GAMBARAN UMUM

A. Gambaran Umum wilayah Kerja Klinik Pratama XYZ

Klinik Pratama XYZ terletak di Jl. Sebagian besar wilayah kerja merupakan
pemukiman. Wilayah kerja Klinik Pratama XYZ pada se area puskesmas ... seperti
pada penjelasan dibawah ini:
a. Sebelah Utara berbatasan dengan
b. Sebelah Timur berbatasan dengan
c. Sebelah Selatan berbatasan dengan
d. Sebelah Barat berbatasan dengan
Luas wilayah kerja Klinik Pratama XYZ sekitar .... KM ² .
B. TUJUAN KLINIK PRATAMA
Tujuan Klinik Pratama XYZ berkomitmen untuk
C. VISI, MISI, STRATEGI, MOTTO, TATA NILAI DAN BUDAYA KLINIK
PRATAMA
1. VISI
2. MISI
3. STRATEGI
4. TATA NILAI DAN BUDAYA
a. Tata Nilai :

b. Budaya Kerja Klinik Pratama XYZ :

1.

D. Program Yang dilaksanakan di Klinik Pratama

II. DATA KLINIK PRATAMA

Nama Klinik Pratama XYZ

Alamat Lengkap Jl

No.telepon 021-
No Faksimil 021-
E-Mail
Alamat web
III. PEMANGKU JABATAN

Nama : .....
Kepala Klinik Pratama XYZ No Telp :
E-mail :
Nama :
Penanggungjawab Manajemen Administrasi
No Telp :
Nama :
Penanggung jawab Penanggung Jawab UKP
No Telp :
Nama : .....
Penanggung jawab Mutu No Telp :
E-mail :
Penanggung Jawab Audit Internal Nama :

IV. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal

Belum Pernah

V. PERIJINAN YANG DIMILIKI

No. Surat Izin Tanggal Sebutkan Izin terpenting, lembaga penerbit Izin
masa berlaku untuk penyelenggara usaha
 VI. KEGIATAN KLINIK PRATAMA

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN TAHUN 2022

Jumlah Kunjungan

NO PELAYANAN TAHUN 2022

POLI UMUM
GIGI
KB

KEPEGAWAIAN KLINIK PRATAMA XYZ

NO JENIS TENAGA YANG ADA JUMLAH

1 Dokter Umum
2 Dokter Gigi
3 Perawat
- D III Perawat
4 Bidan
- D III Bidan
5 D3 Analis Laboratorium
6 Farmasi
 Apoteker
 D3
Jumlah Total
 HASIL PEMANTAUAN LAYANAN KLINIS

No Tanggal Kegiatan Pelaksana Hasil Keterangan

(Jenis indicator yang dipantau) (Pencapaian)
VII.SARANA KLINIK PRATAMA

a. Bangunan Klinik Pratama

b. Ruangan
Jumlah dan jenis ruangan di Klinik Pratama XYZ ditentukan melalui analisis
kebutuhan ruang berdasarkan pelayanan yang diselenggarakan dan ketersediaan
sumber daya. Jumlah dan jenis ruangan di Klinik Pratama XYZ dapat dilihat pada
tabel dibawah ini :

Jenis – Jenis Ruangan di Klinik Pratama XYZ

NO NAMA RUANG
A UNIT RAWAT JALAN
Ruang tunggu
Ruang kartu/Rekam Medis
Loket Pendaftaran
Poli Gigi
Poli Umum
Apotek
Ruang Kantor/Kepala Klinik
Ruang Server
Ruang Laktasi
Ruang Akreditasi
Ruang Pengelola Barang/ Gudang
Ruang Apotik

B UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

Ruang Tindakan

C RUANG RADIOLOGI

D RUANG LABORATORIUM

F Pendukung
IPAL
Parkir kendaraan roda 2 dan 4
VIII. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Rencana Perbaikan Kinerja dan Mutu Kelompok Kerja Administrasi dan
Manajemen
NO Upaya Kesehatan Kegiatan
1. Manajemen Membuat POA admin Klinik
Operasional
    Membuat POA pengadaan
sarana , prasarana, dan
peralatan
    Membuat POA
pengembangan SDM
    Membuat Profil Klinik
    Rapat Bulanan Rutin
    Membuat data 10 besar
penyakit
    Membuat dan mengumpulkan
laporan
  2. Manajemen a. Membuat daftar /catatan
Kepegawaian kepegawaian petugas
    b. Membuat uraian tugas dan
tanggung jawab setiap
petugas
    c. Membuat rencana kerja
bulanan bagi setiap petugas
sesuai dengan tugas ,
wewenang dan
tanggungjawab
    f. Membuat Penilaian
kepuasan dan kebutuhan
pelanggan
    g. Membuat Penilaian kinerja
    h. Pengelolaan SDM
      * Peningkatan jumlah SDM
      * Peningkatan pengetahuan
SDM
Hasil Yang Dicapai
POA sudah dibuat
POA pengadaan sarana,
prasarana dan peralatan
sudah dibuat
POA pengembangan SDM
sudah dibuat
Profil klinik sudah dibuat
Rapat bulanan rutin sudah
dilaksanakan
Data 10 besar penyakit
sudah dibuat setiap bulan
Laporan sudah dibuat dan
dikumpul setiap bulan
Daftar kepegawaian sudah
tersedia
Uraian tugas dan tanggung
jawab setiap petugas sudah
ada
Rencana kerja bulanan
setiap petugas sudah sesuai
dengan tugas, wewenang
dan tanggung jawab
 Penilaian kepuasan dan
kebutuhan pelanggan sudah
dilaksanakan
Penilaian kinerja sudah
dibuat
 
Jumlah SDM cukup
Pengetahuan SDM ada yang
belum dilaksanakan
       * Pengembangan SDM Pengembangan SDM
sebagian sudah
dilaksanakan
  3. Manajemen Membuat usulan keuangan Laporan keuangan sudah
Keuangan dan laporan keuangan dibuat

      Mengumpulkan laporan Laporan keuangan sudah

keuangan dan pelaksanaan dilaksanakan sesuai jadwal
sesuai jadwal

  4. Manajemen Membuat kartu inventaris Sudah dibuat

alat( sapras) dan obat barang
      Membuat kartu stok obat Sudah dibuat
      Melaksanakan up date sapras Sudah dilakukan
dan peralatan
      Membuat usulan kebutuhan Sudah dilakukan
sapras dan peralatan

      d. Membuat usulan Sudah dilakukan

kebutuhan obat
  5. Pengelolaan Rumah a. Pelaksanaan penataan, Sudah dilaksanakan
Tangga ( kebersihan kebersihan dan keindahan
dan keindahan ) ruangan

B. Rencana Perbaikan Kinerja dan Mutu Kelompok Kerja Upaya Kesehatan

Perseorangan

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN HASIL YANG DICAPAI

1 peningkatan mutu SDM Pelaksanaan Orientasi Kepala Keperawatan telah

Klinis Karyawan Baru melaksanakan Orientasi
Karyawan Baru
Pelaksanaan pelatihan Petugas pemeliharaan sudah
penggunaan APAR memahamai cara penggunaan
APAR
Pelaksanaan bimtek Terlaksana bimtek akreditasi
akreditasi
2  Penanganan bencana Pengadaan alat APAR
Tersedianya alat APAR
dan kebakaran
Isi ulang APAR Tersedia APAR
 
Pengadaan plang penunjuk
arah jalur evakuasi  Tersedia penunjuk arah evakuasi
 Pemasangan Petunjuk Tersedia petunjuk penggunaan
Penggunaan APAR APAR
3 keamanan lingkungan Pembuatan IPAL Tersedia IPAL
Pemeliharaan pagar klinik Pagar klinik terlihat rapih
Pengadaan stiker penunjuk
Tersedia stiker penunjuk arah
arah
Penggantian Pintu toilet Pintu toilet terpasang rapih
4 peralatan medis Melaksanakan servis
ringan alat kesehatan Alat kesehatan tidak rusak

Mencetak status pasien

Tersedia status pasien

Mencetak kertas resep Tersedia kertas resep

Pengadaan formulir hasil Terpenuhinya pembuatan
pemeriksaan laboratorium formulir rujukan pemeriksaan lab
dan radiologi dan radiologi
Pengadaan formulir
Terpenuhinya pembuatan
rujukan pemeriksaan
formulir rujukan
laboratorium
Pembuatan blanko Terpenuhinya pembutatan blanko
informen concert informed concert
Pembuatan benner alur
Tersedia alur pelayanan dan
pelayanan dan struktur
struktur organisasi
organisasi
5 Kegiatan mencegah  
risiko klinis  
   a. Ruang pendaftaran Membuat nomor antrian
 Terrsedia nomor antrian
  b. Ruang Laboratorium    
Pengadaan lemari Reagen dan alat laboratorium
laboratorium tersimpan dalam lemari.
  c. Farmasi    
    Pengadaan Lemari Obat Lemari obat tersedia
Pengadaan Kulkas untuk
Kulkas tersedia
obat
Pengadaan palet
obat tersimpan dan tertata rapi
penyimpanan obat di
dalam lemari
farmasi klinik
Pengadaan meja farmasi Tersedia meja diruang farmasi
Pengadaan lemari Tersedia lemari pendingin di
pendingin ruang farmasi
  d. Ruang tindakan / Pengadaan isi ulang
Oksigen selau tersedia
UGD tabung oksigen
IX. PERSIAPAN

1. Penanggung Jawab Permohonan

Nama Lengkap .....

Jabatan Kepala Klinik Pratama XYZ
Alamat Jl
No. Telp (021)
No. HP
E-mail

2. Keterangan Pencapaian ke Klinik Pratama XYZ dari Pusat Pemeritahan Kota

Tangerang
Jarak Pusat pemerintahan Kota Tangerang ke Klinik : 5,5 km
Jarak Klinik ke Hotel : 3,1 km
Informasikan kota tempat lokasi Klinik apakah ada penerbangan (Jika diperlukan
transportasi penerbangan).
(  ) ada, ( ) tidak ada
Diperlukan perjalanan darat : 9,5 km (perjalanan 20 menit)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor :

Nama Hotel
Alamat Jl
No. Telp (021)
No. Fax -
E-mail -
Wifi / hotspot (  ) ada, () tidak ada