I.

SPPD NO :
Berangkat dari : Dinas Sosial Kabupaten Malang
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Desa Kranggan
Kecamatan Ngajum

II. Tiba di : Desa Kranggan Berangkat dari : Desa Kranggan

Kecamatan Ngajum Kecamatan Ngajum
pada tanggal : Ke : Dinas Sosial Kabupaten Malang
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

: :
pada tanggal : Ke : Dinas Sosial Kabupaten Malang
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Kembali di : Dinas Sosial Kabupaten Malang

pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya semata-mata
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

TITIN KOENTIASTUTIK, S.AP, MM

Pembina
NIP. 196804281994022001
VI. Catatan lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang Berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
menegaskan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.