DAFTAR TILIK PULPITIS

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas memanggil dan mencocokkan
identitas pasien ?

2 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan

pemeriksaa subyektif ?

3 Apakah Petugas mempersiapkan APD ?

4 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan obyektif ?

5 Apakah Petugas menentukan diagnosis dan

prognosis ?

6 Apakah Petugas membuat rencana perawatan ?

7 Apakah Petugas memeriksa pasien, jika;

a. sakitnya sangat hebat, aplikasi kapas eugenol
pada cavitas, kemudian ditambal sementara
dengan cavit dan diberi resep obat analgetik ?
b.Apabila keluhan tidak terlalu hebat, petugas
melakukan melakukan devitalisasi pulpa :
1) Petugas membersihkan cavitas dengan
excavator
2) Petugas mengaplikasikan pasta devit pada
kavitas dan ditutup dengan kavit.
3) Petugas meminta kepada pasien untuk
kembal lagi 7 sd 10 hari kemudian (sesuai
petunjuk pabrik)
4) Petugas memberi resep analgetik ?

8 Apakah Pada kunjungan berikutnya (7

harikemudian), petugas melakukan perawatan dan
penambalan :
a. Petugas membuka tumpatan sementara.
b. Petugas memeriksa vitalitas pulpa,kalau belum
vital lakukan devitalisasi ulang kalau sudah non
vital, jika :
1)Apabila cavitas terlalu besar dan tidak
 memungkinkan dilakukan perawatan, maka
dilakukan pencabutan gigi (sesuai SOP).
2) Apabila cavitas masih kecil dan mahkota gigi
masih cukup kuat dilakukan perawatan saluran
akar gigi (sesuai SOP) dan dilanjutkan
penamabalan gigi (sesuai SOP).

9 Apakah Petugas mengatakan pelayanan

selesai dan melakukan pencatatan ?

CR: …………………………………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)