Instrumen Pemilihan FKTP

Uji Coba Sistem Pembayaran Gigi di FKTP tahun 2020

A. Identitas FKTP

1. Nama FKTP : Klinik Media Farma

2. Kode FKTP : 0302B016
3. Alamat FKTP : Jln. Lambung Mangkurat no 19
Kab/Kota Samarinda
4. Tahun mulai beroperasi : 2016 (Khusus Poli Gigi)
5. Tahun mulai bekerja sama
dengan BPJS-K : 2016 (Khusus Poli Gigi)
6. Jenis FKTP : Klinik Pratama
7. Status Kepemilikan : Swasta
8. Waktu buka/jam operasional : Sesi Pagi Jam 09.00 s.d.14.00
Sesi Malam Jam 16.00 s.d. 21.00
Hari Senin s.d.Sabtu
9. Status Terdaftar di PDGI Daerah : Ya
10. Nama Dokter Gigi : (mohon dilampirkan bukti fotocopy STR yang
berlaku)
a. drg Natasha Ghassany Khairina
b. Drg Erwin Indra Kusuma
11. Rumah Sakit tujuan rujukan tindakan Perawatan Saluran Akar (PSA) untuk pasien
Peserta JKN: 1. Rumah sakit Siaga Al Munnawaroh
2. Rumah sakit Dirgahayu
3. Rumah Sakit SMC
12. Rumah Sakit rujukan untuk PSA pasien umum:
1. Rumah sakit/klinik utama _________________
2. Rumah sakit/klinik utama__________________
3. Rumah sakit/klinik utama_________________
 B. Ketersediaan SDM (jumlah)
1. Dokter gigi :2
2. Perawat gigi : |__|__|__|
3. Lainnya : 4 (Lulusan SMK Gigi)

C. Ketersediaan Pemeriksaan Penunjang (Rontgen Periapikal)

1 Apakah tersedia fasilitas Rontgen di FKTP? 1. Ada

2. Tidak
2 Apakah tersedia fasilitas Rontgen Periapikal dan 1. Ada
Panoramik? 2. Tidak
3 Apakah tersedia petugas yang mampu mengoperasikan 1. Ada
Rontgen Periapikal dan Panoramik? 2. Tidak
4 Dalam radius 5km, apakah ada laboratorium yang 1. Ada
menyediakan layanan Rontgen Periapikal? 2. Tidak
Jumlah: 1
5 Di luar radius 5km, apakah ada laboratorium yang 1. Ada
menyediakan layanan Rontgen Periapikal? 2. Tidak
Jumlah: 1

D. Kemampuan melakukan tindakan saluran akar (self-assessment)

1 Apakah FKTP mampu melakukan tindakan Perawatan Saluran 1. Bisa

Akar (PSA)? 2. Tidak
2 Apakah di FKTP tersedia alat untuk melakukan tindakan 1. Ada
Perawatan Saluran Akar (PSA)? 2. Tidak
3 Apakah di FKTP melakukan tindakan Perawatan Saluran Akar 1. Ada
(PSA) menggunakan alat bor modern? 2. Tidak
4 Apakah di FKTP tersedia obat dan bahan untuk melakukan 1. Ada
tindakan Perawatan Saluran Akar (PSA)? 2. Tidak
5 Jika ada skema pembayaran Non-Kapitasi untuk tindakan PSA 1. Bersedia
di FKTP dan saat ini di FKTP belum tersedia alat, bahan, dan 2. Tidak
obat, apakah bersedia untuk menyiapkan? Bersedia