SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………….............
Kelas/Prog. Keahlian :……………………………………………...........................
Alamat lengkap : Jl.…………………………………………No.....................
RT/RW.…...../.…....Ds/Kel…………………………….......Kec..............................
Kab/ Kota ………................................................................................................
No. Telp. / HP yang dapat dihubungi : …………………………………………......

dengan ini saya menyatakan telah membaca dan memahami serta saya bersedia
melaksanakan peraturan tata krama dan tata tertib Peserta didik SMK Negeri 14
Medan, apabila saya melakukan pelanggaran maka saya bersedia untuk
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Medan, ....................20........

Mengetahui
Orang Tua/ Wali Peserta didik Peserta didik yang bersangkutan

Materai
Rp. 10.000
__________________ ____________________
Nama Jelas Tanda Tangan Nama Jelas Tanda Tangan

Catatan :

1. Surat pernyataan ini ditandatangani oleh siswa di atas materai

Rp. 10.000,-
2. Surat pernyataan di Fotokopi rangkap 2 (dua) dan diserahkan ke
Ruang Bimbingan Konseling /Kesiswaan.