Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN
(INFORMED CONSENT)

Kepada,
Yth. Informan
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya mahasiswa D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKES Buana Husada
Ponorogo
Nama : Filicia Andriani Saputri
NIM : 201702008
Bermaksud akan melakukan penelitian tentang “Tinjauan Pelaksanaan Pelepasan
Informasi medis Asuransi jasa raharja di RSU Muhammaddiyah Ponorogo”. Adanya segala
informasi, saudara atau saudari berikan akan dijamin kerahasiannya. Oleh karena itu, saudara
atau saudari bebas mencantumkan nama atau tidak. Sehubungan dengan hal tersebut, peneliti
meminta ketersediaan saudara atau saudari untuk mengisi lembar persetujuan ini dengan
menandatangani kolom dibawah ini.

Atas ketersedian dan kerja sama saudara atau saudari, saya ucapkan terima kasih.

Informan Peneliti

(.........................) (.........................)

32