1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gangguan jiwa berat merupakan salah satu gangguan jiwa yang harus

segera ditangani, apabila tidak ditangani dengan segera dan pengobaatan yang

tidak tepat maka penderita dengan gangguan jiwa berat dapat menunjukan

perilaku yang dapat membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

Jumlah penderita dengan gangguan jiwa halusinasi terus mengalami

peningkatan setiap tahunnya.

Penyebab meningkatnya jumlah penderita gangguan jiwa salah satunya

yaitu biaya pelayanan kesehatan yang besar, pengobatan dan akses ke

pelayanan kesehatan belum memadai, kurangnya pemahaman dan kepedulian

masyarakat terhadap seseorang yang mengalami gangguan jiwa (Riskesdas

2013). Hal tersebut menimbulkan dampak bagi masyarakat khususnya

didaerah pedesaan yaitu sering melakukan pemasungan pada klien dengan

gangguan jiwa dengan presentasi 14,3 % pada data Riskesdas tahun 2013.

Masyarakat melakukan hal tersebut dikarenakan takut klien mengamuk atau

melakukan tindakan yang dapat membahayakan diri sendiri, orang lain dan

lingkungan sekitarnya.

WHO Menyatakan ada sekitar 450 juta orang di dunia yang mengalami

gangguan jiwa. Dinyatakan setidaknya ada satu dari empat orang didunia

mengalami gangguan jiwa.

 2

Prevalensi gangguan jiwa berat di Provinsi Banten adalah 11 %, bila

saat ini jumlah penduduk Banten sekitar 1,5 juta jiwa, maka ada sekitar 11,550

yang mengalami gangguan jiwa berat. Untuk jumlah gangguan jiwa berat

urutan pertama adalah Kota Tangerang sekitar 2,3 % dan yang paling rendah

di Kabupaten Serang yaitu 0,3 % ( Riskesdas 2013 ).

Data yang diperoleh dari Puskesmas Panunggangan tahun 2017 –

sampai dengan mei 2018 terdapat 189 pasien dengan diagnosa skhizoprenia

paranoid diantaranya halusinasi 82,01 % (155 orang), waham 7,94 %

(15 orang), harga diri rendah 4,23 % (8 orang), perilaku kekerasan 3,70 %

(7 orang) dan isolasi sosial 2,12 % (4 orang). Halusinasi merupakan urutan

pertama pada penderita dengan gangguan jiwa di Puskesmas Panunggangan.

Halusinasi dapat menimbulkan dampak yang merugikan bagi klien, orang lain

maupun lingkungan sekitarnya.

Dampak dari gangguan halusinasi muncul seperti perilaku kekerasan,

pasien dapat melakukan bunuh diri, membunuh orang lain dan bahkan dapat

merusak lingkungan sekitarnya. Hal ini terjadi jika halusinasi yang dialami

klien sudah sampai fase ke empat (IV) yaitu dimana klien sampai mengalami

panic berat dan prilakunya dikendalikan oleh halusinasinya. Dalam keadaaan

seperti ini apabila tidak segera diatasi dengan cepat akan sangat berdampak

buruk pada pasien dan juga orang lain. Untuk memperkecil dampak yang

ditimbulkan, dibutuhkan penanganan halusinasi yang tepat melalui pendekatan

dan komunikasi efektif.

 3

Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik dan berminat membahas

kasus gangguan jiwa khususnya gangguan sensori persepsi : halusisasi

pendengaran dengan judul karya tulis ilmiah “Asuhan Keperawatan pada Ny.

A dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran di Puskesmas

Panunggangan Kota Tangerang”

B. Tujuan

Adapun tujuan penulis makalah ini adalah:

1. Tujuan Umum

Penulis memperoleh gambaran dan pengalaman langsung serta

mampu memahami dan memberikan asuhan keperawatan pada Ny. A

dengan gangguan sensori persepsi: Halusinasi Pendengaran dengan

pendekatan proses keperawatan

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian pada Ny. A dengan gangguan sensori

persepsi: halusinasi Pendengaran di Puskesmas Panunggangan.

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny. A dengan

gangguan sensori persepsi: halusinasi Pendengaran di Puskesmas

Panunggangan.

c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada Ny. A dengan

gangguan sensori persepsi: halusinasi Pendengaran di Puskesmas

Panunggangan.
 4

d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada Ny. A dengan

gangguan sensori persepsi: halusinasi Pendengaran di Puskesmas

Panunggangan.

e. Mampu melakukan evaluasi pada Ny. A dengan gangguan sensori

persepsi: halusinasi Pendengaran di Puskesmas Panunggangan.

C. Teknik pengumpulan data

Tehnik pengumpulan data dalam makalah ilmiah ini adalah deskriptif

dan metode kepustakaan. Metode deskriptif yaitu metode ilmiah yang bersifat

mengumpulkan data, menganalisa data serta menarik kesimpulan yang

selanjutnya disajikan dalam bentuk narasi yang akan menjadi bahan

pembahasan.

Adapun teknik pengumpulan data yang digunakan adalah sebagai berikut:

1. Penelusuran literature yaitu dengan cara mengumpulkan data dan

mempelajari buku-buku kepustakaan sebagai landasan teori

berhubungan dengan kasus

2. Wawancara yaitu pengumpulan data yang dilakukan dengan cara

berkomunikasi langsung dengan klien sesuai dengan masalah yang

dibahas sebagai landasan untuk membuat interpretasi data

3. Observasi yaitu pengumpulan data dilakukan dengan cara pengamatan

langsung dan pemeriksaan pada klien terhadap masalah yang dibahas

secara kesinambungan
 5

4. Pemeriksaan fisik yaitu pengumpulan data melalui pemeriksaan fisik

head to toe terhadap klien dengan metode inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi

5. Studi dokumentasi yaitu pengumpulan data dilakukan dengan cara

mempelajari catatan medik dan keperawatan yang ada pada rekam

medik klien sesuai dengan masalah yang dibahas

D. Sistematika penulisan

Sistematika penulisan makalah ilmiah ini yang terdiri dari lima bab yaitu:

BAB I : PENDAHULUAN

Meliputi latar belakang, tujuan, ruang lingkup, metode

penulisan dan sistematika penulisan

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA

Meliputi pengertian, psikodinamika, rentang respon dan

asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan

keperawatan dan evaluasi keperawatan.

BAB III : TINJAUAN KASUS

Meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

implementasi dan evaluasi keperawatan

BAB IV : PEMBAHASAN

Yang meliputi kesenjangan antara teori dan kasus serta

faktor-faktor pendukung, penghambat dan solusi yang

 6

diantaranya : pengkajian, diagnosa keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN

 7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep dasar Halusinasi

1. Pengertian

Varcarolis ( 2006 ) mengatakan bahwa Halusinasi dapat didefinisikan

sebagai tergantungnya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat

stimulus. Tipe halusinasi yang paling sering adalah halusinasi Pendengaran

(auditory-hearing voices or sounds), Pendengarana (visual-seeing person or

things), penciuman (olfactory-smelling odors), pengecapan (gustary-

experiencing tastes)

Halusinasi adalah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada

panca indera seorang klien, yang terjadi dalam keadaan sadar atau bangun,

dasarnya mungkin organik, fungsional, psikotik ataupun histerik. (Maramis,

2005).

Halusinasi adalah ketidakmampuan klien menilai dan merespon pada

realita. Klien tidak dapat membedakan rangsang internal dan eksternal.

(Dalami, dkk. 2009).

2. Proses terjadinya halusinasi

Menurut Trimelia S.Skp ( 2012 ), bahwa faktor terjadinya halusinasi

meliputi :

a. Faktor predisposisi

1) Faktor Biologis
 8

Terdapat lesi pada area frontal, temporal dan limbik.

2) Faktor Perkembangan

Rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan

individu tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang

percaya diri dan lebih rentan terhadapa stress adalah merupakan

salah satu tugas perkembangan yang terganggu.

3) Faktor Sosiokultural

Individu yang merasa tidak diterima lingkungannya akan merasa

tersingkirkan kesepian dan tidak percaya pada lingkungannya.

4) Faktor Biokimia

Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya

stress yang berlebihan dialami individu maka didalam tubuh akan

dihasilkan suatu zat yang dapat bersufat halusnogenik neurokimia

seperti Buffofenon dan Dimetytransferase (DMP). Akibat stress

berkepanjangan menyebabkan teraktivitasnya neurtransmiter otak.

Misalnya terjadi ketidakseimbangan Acetylcholin dan Dopamin.

5) Faktor Psikologis

Tipe kepribadian yang lemah dan tidak bertanggung jawab mudah

terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Selain itu ibu yang

pencemas, overprotektif, dingin, tidak sensitif, pola asuh tidak

adekuat juga berpengaruh pada ketidakmampuan individu dalam

mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Individu

 9

lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju

alam nyata.

6) Faktor genetik

Penelitian menunjukan bahwa anak yang di asuh oleh orang tua

skizofrenia cenderung akan mengalami skizofrenia.

b. Faktor presipitasi

Factor presipitasi adalah factor pencetus sebelum timbul gejala

1) Stresor sosial budaya

Stress dan kecemasan akan meningkat apabila terjadi penurunan

stablitas keluarga, perpisahan dengan orang terpentng atau

disingkirkan dari kelompok.

2) Faktor biokimia

Berbagai penelitian  tentang dopamine, inhalan, non epineprin, zat

halusigenik, diduga berkaitan dengan halusinasi

3) Faktor psikologi

kecemasan yang memandang dan terbatasnya kemampuan untuk

mengatasi masalah sehingga klien mengembangkan koping untuk

menghindari kenyataan yang menyenangkan.

3. Rentang respon neurobiologist

Respon perilaku klien dapat di identifikasi sepanjang rentang

respon yang berhubungan dengan fungsi neurobiologis. Perilaku yang

dapat diamati dan mungkin menunjukkan adanya halusinasi disajikan

dalam tabel berikut :

 10

Rentang Respon Neurobiologis

Respon adaptif respon maaldaptif

1. Pikiran logis 1. pikiran kadang 1. Kelainan

2. Persepsi akurat menyimpang pikiran/delusi

3. Emosi konsisten 2. Ilusi 2. Halusinasi

dengan pengalaman 3. Reaksi emosional 3. Ketidakmampuan

4. perilaku sesuai berlebihan untuk control emosi

5. hubungan sosial 4. Perilaku ganjil 4. Ketidakteraturan

5. menarik diri 5. isolasi sosial

Gambar . 1 Rentang respon neurobiologis (stuart, 2007).

Dari bagan diatas bisa dilihat rentang respon neurobiologis bahwa

respon adaptif sampai maladaptif yaitu:

Keterangan:

a. Respon adaptif

Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma

sosial budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam

batas normal jika menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan

masalah tersebut, respon adaptif:

1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan.

2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyatan.

 11

3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul

dari pengalaman ahli

4) Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam

batas kewajaran.

5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain

dan lingkungan.

b. Respon psikososial

Respon psikosial meliputi:

1) Proses pikir terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan

gangguan.

2) Ilusi adalah miss interpretasi atau penilaian yang salah tentang

penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena

rangsangan panca indera.

3) Emosi berlebihan atau berkurang.

4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang melebihi

batas kewajaran.

5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi dengan

orang lain.

c. Respon maladaptive

Respon maladaptif adalah respon individu dalam

menyelesaikan masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial

budaya dan lingkungan, adapun respon maladaptif meliputi:

 12

1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh

dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan

bertentangan dengan kenyataan sosial.

2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi

eksternal yang tidak realita atau tidak ada.

3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul dari

hati.

4) Perilaku tidak terorganisir merupakan suatu yang tidak teratur.

5) Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh individu

dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan sebagai suatu

kecelakaan yang negatif mengancam.

4. Tahapan halusinasi

Tahap-tahap halusinasi, karakteristik dan perilaku yang

ditampilkan oleh Klien yang mengalami halusinasi yaitu:

a. Tahap I (non psikotik)

Pada tahap ini, halusinasi mampu memberikan rasa nyaman pada

Klien, tingkat orientasi sedang. Secara umum pada tahap ini halusinasi

merupakan hal yang menyenangkan bagi Klien.

1) Karakteristik (non verbal)

Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah dan ketakutan,

mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan

ansietas, pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol

kesadaran.
 13

2) Perilaku Klien

Tersenyum atau tertawa sendiri, menggerakan bibir tanpa suara,

pergerakan mata yang cepat, respon verbal yang lambat, diam dan

berkonsentrasi.

b. Tahap II (non psikotik)

Pada tahap ini klien bersikap menyalahkan dan mengalami

tingkat kecemasan berat, secara umum halusinasi menyebabkan rasa

antipati.

1) Karakteristik (non verbal)

Pengalaman sensori menakutkan, merasa dilecehkan oleh

pengalaman sensori tersebut, mulai merasa kehilangan kontrol,

menarik diri dari orang lain.

2) Perilaku klien

Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah,

perhatian dengan lingkungan berkurang, konsentrasi terhadap

pengalaman sensorinya, kehilangan kemampuan membedakan

halusinasi dengan realita.

c. Tahap III (psikotik)

Klien biasanya dapat mengontrol dirinya sendiri, tingkat

kecemasan berat, dan halusinasinya tidak dapat ditolak lagi.

 14

1) Karakteristik (psikotik)

Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya

(halusinasi), isi halusinasinya menjadi atraktif, kesepian bila

pengalaman sensori berakhir

2) Perilaku klien

Perintah halusinasinya ditandai, sulit berhubungan dengan orang

lain, perhatian dengan lingkungan kurang atau hanya beberapa

detik, tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak

tremor dan berkeringat.

d. Tahap IV (psikotik)

Klien sudah sangat dikuasai oleh halusinasi dan biasanya klien terlihat

panik.

1) Karakteristik

Pengalaman sensori menjadi mengancam, halusinasi dapat menjadi

beberapa jam atau beberapa hari.

2) Perilaku klien

Perilaku panik, potensial untuk bunuh diri atau membunuh, tindak

kekerasan agitasi, menarik atau katatonik, tidak mampu merespon

terhadap lingkungan.
 15

5. Jenis Halusinasi

Adapun lima jenis halusinasi yaitu:

a. Halusinasi Pendengaran atau auditori

Halusinasi yang seolah-olah mendengar suara, paling sering suara

orang. Suara dapat berkisar dari suara yang sederhana sampai suara

orang berbicara mengenai klien, klien mendengar orang orang sedang

membicarakan apa yang sedang dipikirkan oleh klien dan memerintah

untuk melakukan sesuatu dan kadang-kadang melakukan yang

berbahaya.

b. Halusinasi Pendengaran atau visual

Halusinasi yang merupakan stimulus Pendengaran dalam bentuk

pancaran cahaya, gambaran geometris gambar kartun dan atau

panorama yang luas dan kompleks. Pendengaran dapat berupa sesuatu

yang menyenangkan.

c. Halusinasi penghidu atau olfaktori

Halusinasi yang seolah-olah mencium bau busuk, amis atau bau yang

menjijikan seperti darah, urine atau feses. Halusinasi penghidu

khususnya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dimensia.

d. Halusinasi pengecap

Halusinasi yang seolah-olah merasakan sesuatu yang busuk, amis dan

menjijikan seperti darah, urine dan feses.

e. Halusinasi peraba atau tartil

 16

Halusinasi yang seolah-olah mengalami rasa sakit atau tidak enak

tanpa stimulus yang tidak terlihat. Merasakan sensasi listrik datang

dari tanah, benda mati atau orang lain.

6. Tanda dan gejala

Karakteristik perilaku yang dpat ditunjukkan klien dengan kondisi

halusinasi berupa : berbicara, senyum dan tertawa sendiri, pembicaraan

kacau dan kadang tidak masuk akal, tidak dapat membedakan hal nyata

dan tidak nyata, menarik diri dn menghindar dari orang lain, berhenti

berbicara ditengah-tengah kalimat untuk mendengarjkan sesuatu,

disorientasi, perasaan curiga, takut, gelisah, bingung, ekspresi wajah

tegang dan mudah tersinggung, tidak mampu melakukan aktivitas mandiri

dan kurang bisa mengontrol diri, menunjukkan perilaku merusak (diri

sendiri, orang lain dan lingkungan) (Towsend, 1998: 152). Adapun tanda

dan gejala halusinasi sebagai berikut :

a. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.

b. Menggerakkan bibir tanpa menimbulkan suara.

c. Gerakan mata yang cepat.

d. Respon verbal yang lambat.

e. Menarik diri dari orang lain.

f. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.

g. Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.

 17

7. Mekasnisme Koping

a. Regresi : menghindari stress, kecemasan dan menampilkanprilaku

kembali seperti pada prilaku perkembangan anak atau berhubungan

dengan masalah proses informasi dan upaya untuk menanggulangi

ansietas.

b. Proyeksi : keinginan yang tidak dapat ditoleransi mencurahkan emosi

pada orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai

upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi).

c. Isolasi sosial : reaksi yang ditampilakn dapat berupa reaksi fisik

maupun psikologis, reaksi fisik yaitu individu pergi atu lari

menghindar sumber stressor, misalnya menjauhi polusi, sumber

infeksi, gas beracun dan lain-lain. Sedangkan reaksi psikologis

individu menunjukan perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak berminat,

sering disertai rasa takut dan bermusuhan.

8. Sumber koping

Sumber koping individual harus dikaji dengan pemahaman

terhadap pengaruh gangguan otak dan prilaku. Kekuatan dapat meliputi

seperti modal intelegensia atau kreatifitas yang tinggi. Orang tua harus

secara aktif mendidik anak-anak dan dewasa muda tentang ketrampilan

koping, karena meraka biasanya tidak hanya belajar dari pengamatan.

Sumber keluarga dapat berupa pengetahuan tentang penyakit. Finansial

yang cukup, ketersediaan waktu dan tenaga kemampuan serta untuk

memberikan dukungan csecara kesinambungan

 18

B. Konsep dasar asuhan keperawatan klien halusinasi

1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian merupakan sekumpulan tindakan yang digunakan

perawat untuk mengukur keadaan klien atau keluarga dengan menggunakan

standar norma kesehatan pribadi maupun sosisal serta integritas dan

kesanggupan untuk mengatasi masalah ( Yosep, 2013 ).

Dalami dkk, ( 2014 ) pengkajian pada Klien dengan halusinasi

difokuskan pada :

a. Faktor Predisposisi

1) Biologi

Abnormalitas yang menyebabkan respon neurobiologi yang

maladaptive termasuk hal – hal berikut :

 Peneliti pencitraan otak yang menunjukan keterlibatan otak

yang lebih luas dan perkembangan skizofrenia, lesi pada

daeerah frontal, temporal dan limbic.

 Beberapa kimia otak dikaitkan dengan skizofrenia seperti

dopamine neurotransmitter yang berlebihan dan bermasalah

pada respon dopamine.

2) Psikologis

Teori psikodinamika yang menggambarkan bahwa halusinasi yang

terjadi karena adanya isi dalam tidak sadar yang masuk alam sadar

sebagai suara respon terhadap konflik psikologis dan kebutuhan

yang tidak terpenuhi sehingga halusinasi merupakan gambaaran

 19

dan rangsangan keinginan dan ketakutan yang dialami klien,

mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,

ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis

peran, gambaran diri negative dan koping destruktif.

3) Sosial Budaya

Stress yang menumpuk dapat menunjang terhadap awitan

akizofrenia dan gangguan psikotik lain tetapi diyakini sebagai

penyebab utama gangguan. Isolasi social pada yang usia lanjut,

cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.

b. Faktor Presipitasi

1) Biologi

Stresos biologi yang dapat berhubungan dengan respon

neurobiology yang maladaptive, termasuk gangguan dalam putaran

umpan balik otak yang mengatur proses informasi dan

abnormalisasi pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang

mengakibatkan ketidakmampuan untuk selektif menghadapi

rangsangan.

2) Stress lingkungan

Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang

berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan

terjadinya gangguan prilaku.

 20

3) Pemicu gejala

Pemicu yang biasanya terhadap pada respon neurobiology yang

maladaptive berhubungan dengan kesehatan (gizi buruk, infeksi),

lingkungan rasa bermusuhan atau lingkungan yang penuh kritik,

gangguan dalam hubungan interpersonal, sikap, dan prilaku

(keputusasaan, kegagalan).

c. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik klien pada gangguan halusinasi adapun perilaku

yang dapat teramati ( Dalami dkk, 2014 ) sebagai berikut :

1) Halusinasi penglihatan

a) Melirikan mata kekiri dan kekanan seperti mencari siapa atau

apa yang sedang dibicarakan.

b) Mendengarkan dengan penuh pengerrtian pada orang lain yang

sedang tidak berbicara atau pada benda seperti mebel.

c) Terlihat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang

yang tidak tampak.

d) Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang

menjawab suara.

2) Halusinasi pendengaran

Adapun perilaku yang teramati

a) Tiba-tiba tampak tanggap, ketakutan atau ditakuti olek orang

lain, benda mati atau stimulus yang tidak tampak

b) Tiba-tiba berlari keruangan lain.

 21

3) Halusinasi penciuman

Perilaku yang dapat diamati pada klien gangguan halusinasi

penciuman adalah :

a) Hidung yang dikerutkan seperti mencium bau yang tidak enak

b) Mencium bau tubuh

c) Mencium bau udara ketika sedang berjalan kearah orang lain

d) Merespon terhadap bau dengan panic seperti mencium bau api

atau darah.

e) Melempar selimut atau menuang air pada orang lain seakan

sedang memadamkan api.

d. Mekanisme koping

Perilaku yang mewakili upaya untuk melindungi diri sendiri dari

pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon

neurobiology termasuk :

1) Regresi

Menghindari stress, kecemasan, dan menampilkan perilaku

kembali seperti pada perilaku perkembangan anak atau

berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya untuk

menanggulangi ansietas

2) Proyeksi

Keinginan yang tidak dapat ditoleransi, mencurahkan emosi pada

orang lain karena kesalahan yang dilakukan diri sendiri (sebagai

upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi).

 22

3) Menarik diri

Reaksi yang ditampilkan dapat berupa reaksi fisik maupun

psikologis, reaksi fisik yaitu individu lari atau menghindari sumber

stressor, misalnya menjauhi polusi, sumber infeksi, gas beracun

dan lain-lain, sedangkan reaksi psikologis individu menunjuk

perilaku apatis, mengisolasi diri, tidak berminat, sering disertai

rasa takut dan bermusuhan.

Data penting yang perlu didapatkan pada pengkajian klien dengan

gangguan halusinasi (Dermawan dan Rusli, 2013) sebagai berikut :

a. Jenis Halusinasi

1) Halusinasi pendengaran

DO : Bicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebagian,

menyedengkan telinga kearah tertentu, dan menutup

telinga.

DS : Mendengar suara-suara dan kegaduhan, mendengar suara

yang mengajak bercakap-cakap, mendengar suara

menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.

2) Halusinasi penglihatan

DO : Menunjuk-nunjuk kearah tertentu, ketakutan pada sesuatu

yang tidak jelas.

DS : Melihat bayangan sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon,

melihat hantu atau monster.

 23

3) Halusinasi penghidu

DO : Menghidu seperti sedang membau-baui bau-bauan tertentu,

menutup hidung.

DS : Membaui bau-bauan seperti bau darah, urine feses, kadang

- kadang bau menyengat.

4) Halusinasi pengecapan

DO : Sering meludah, muntah

DS : Merasakan rasa seperti darah, urine atau feses

5) Halusinasi perabaan

DO : Menggaruk – garuk permukaan kulit

DS : Mengatakan ada serangga dipermukaan kulit, merasa

seperti tersengat listrik

b. Isi Halusinasi

c. Waktu, frekuensi dan situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi

d. Respon halusinasi

2. Diagnosa keperawatan

Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya

sehingga bias membahayakan dirinya, orang lain maupun lingkungan. Hal

ini terjadi jika halusinasi sudah sampai fase IV, dimana klien mengalami

panic dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya. Klien benar –

benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap lingkungan.

Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh

orang lain dan bahkan merusak lingkungan. Selain masalah yang

 24

diakibatkan oleh halusinasi, Klien biasanya juga mengalami masalah –

masalah keperawatan yang menjadi penyebab munculnya halusinasi.

Masalah – masalah itu antara lain harga diri dan isolasi social ( Stuart dan

Laraia, 2005 ).

Pohon masalah pada Klien dengan halusinasi sebagai berikut :

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan halusinasi

Isolasi sosial

Diagnosa keperawatan yang muncul Klien dengan gangguan

halusinasi sebagai berikut :

a. Resiko perilaku kekerasan

b. Gangguan halusinasi

c. Isolasi sosial

3. perencanaan asuhan keperawatan

Perencanaan dimana perawat akan menyusun rencana yang akan

dilakukan pada Klien untuk mengatasi masalahnya, perencanaan disusun

berdasarkan diagnosa keperawatan atau masalah utamanya adalalh

halusinasi berdasaarkan Asuhan Keperawatan Jiwa tahun 2007 yang

dijelaskan dalam sebagai berikut :

a. Diagnosa : gangguan persepsi sensori : halusinasi

b. Tujuan :

Tujuan asuhan keperawatan ini antara lain klien mampu :

 25

1) Mengenali halusinasi yang dialaminya

2) Mengontrol halusinasinya

3) Mengenali program pengobatan secara optimal

c. Kriteria evaluasi

Ada beberapa tahapan kriteria evaluasi bagi klien yang menjadi

diantaranya :

1) Setelah …….. pertemuan klien dapat menyebutkan :

a) Isi, waktu, situasi pencetus pereasaan

b) Mampu memperagakan cara dalam mengontrol halusinasi.

2) Setelah ……Pertemuan klien mampu :

a) Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

b) Menyebutkan manfaat dari program pengobatan

3) Setelah ……Pertemuan klien mampu :

a) Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

b) Memperagakan cara bercakap – cakap dengan orang lain

4) Setelah ……Pertemuan klien mampu :

a) Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan

b) Membuat kegiatan sehari-hari dan mampu

memperagakannya.

Adapaun tahapan kriteria evaluasi bagi keluarga yang menjadi

diantaranya :

1) Setelah …..Pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang

halusinasi.
 26

2) Setelah ….Pertemuan keluarga mampu :

a) Menyelasaikan kegiatan yang sudah dilkukan

b) Memperagakan cara merawat klien.

3) Setelah ……Pertemuan keluarga mampu :

a) Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

b) Memperagakan cara merawat klien serta mampu menbuat RTL.

4) Setelah …….Pertemuan keluarga mampu :

a) Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan

b) Melakukan Follow Up rujukan

d. Intervensi

Ada beberapa tahapan kriteria intervensi bagi klien yang menjadi

diantaranya :

1) SP 1 ( …… )

a) Bantu Klien mengenal halusinasi:

(1) Isi

(2) Frekuensi

(3) Situasi pencetus

(4) Respon yang dilakukan pada saat halusinasi muncul

b) Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik tahapan

tindakannya meliputi :

(1) Jelaskan cara menghardik halusinasi

(2) Peragakan cara menghardik

(3) Minta klien memperagakan ulang

 27

(4) Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku klien

(5) Masukan dalam jadwal kegiatan klien

Rasional yang diharapkan pada pasien:

1. Dengan mengenal halusinasinya klien dapat menerima dan

mengontrol apa yang diajarkan perawat

2. Meningkatkan pengetahuan klien tentang cara menghardik

2) SP 2 (…….)

a) Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP 1 )

b) Tanyakan program pengobatan

c) Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa

d) Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program

e) Jelaskan akibat bila putus obat atau berobat

f) Jelaskan pengobatan (6 B)

g) Latih Klien minum obat

h) Masukan dalam jadwal harian klien

Rasional yang diharapkan pada pasien:

1. Memastikan bahwa klien minum obat secara teratur

2. Meningkatkan pengetahuan klien untuk minum obat secara

teratur

3) SP 3 (…….)

a) Evaluasi kegiatan yang lalu ( SP 1,2 )

b) Latih berbicara atau bercakap dengan orang lain saat halusinasi

muncul
 28

c) Masukan dalam jadwal kegiatan klien

Rasional yang diharapkan pada pasien:

Dengan melatih berbicara atau bercakap – cakap dengan orang lain

diharapkan klien dapat mengatasi halusinasinya sendiri jika

muncul kembali.

4) Sp 4 (…..)

a) Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp1,2,3)

b) Latihan kegiatan agar halusinasi tidak muncul

Tahapannya :

(1) Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi

halusinasi

(2) Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh klien

(3) Latih Klien melkukan aktivitas

(4) Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang

telah dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam)

(5) Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan

terhadap perilaku klien yang positif

Rasional yang diharapkan pada pasien:

Dengan melatih berbicara atau bercakap – cakap dengan

orang lain diharapkan klien dapat mengatasi halusinasinya

sendiri jika muncul kembali.

 29

Adapun tahapan kriteria intervensi bagi keluarga yang menjadi

diantaranya :

1) Sp. 1 (tgl ………….)

a) Identifikasi masalah keluarga dalam merawat klien.

b) Jelaskan tentang halusinasi :

(1) Pengertian halusinasi

(2) Jenis halusinasi yang dialami klien

(3) Tanda dan gejala halusinasi

(5) Cara merawat Klien halusinasi (cara berkomunikasi,

pemberian obat dan pemberian aktivitas kepada klien)

c) Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bias di jangkau

d) Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga untuk merawat

klien.

Bagi keluarga rasional yang diharapkan diantaranya :

1. Mengetahui masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat

klien.

2. Meninggkatkan pengetahuan keluarga tentang halusinasi

3. Dapat menggambarkan cara merawat klien dengan halusinasi.

2) Sp. 2 (tgl ………….)

a) Evaluasi kemampuan keluarga (Sp. 1)

b) Latih keluarga merawat klien

c) RTL keluarga atau jadwal keluarga untuk merawat klien

Bagi keluarga rasional yang diharapkan diantaranya :

 30

1. Mengetahui apakah Sp. 1 berhasil diterapkan oleh keluarga.

2. Meningkatkan kemampuan keluarga dalam merawat klien

dengan halusinasi.

3) Sp. 3 (tgl ………..)

a) Evaluasi kemampuan keluarga (SP.2)

b) Latih keluarga merawat klien

c) RTL keluarga atau jadwal keluarga untuk merawat klien.

Bagi keluarga rasional yang diharapkan diantaranya :

1. Mengetahui apakah Sp. 2 sudah dapat diterapkan oleh

keluarga.

2. Meningkatkan kemampuan keluarga dalam merawat klien

dengan halusinasi.

4) Sp. 4 (tgl ……….)

a) Evaluasi kemampuan keluarga

b) Evaluasi kemmpuan klien

c) RTL keluarga :

(1) Follow Up

(2) Rujukan

Bagi keluarga rasional yang diharapkan diantaranya ;

1. Mengetahui kemampuan keluarga merawat klien sudah

meningkat.

2. Mengetahui apakah Klien sudah mampu mengontrol

halusinasi.
 31

3. Memantau keluarga dalam merawat Klien.

4. Implementasi

Implementasi disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Pada

situasi nyata sering pelaksanaan jauh berbeda dengan rencana. Hal ini terjadi

karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam

melakukan tindakan keperawatan.

Sebelum melaksanakan tindakan keperwatan yang sudah

direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana

tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan kondisinya (here

and now) (Dalami dkk, 2009).

Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dengan halusinasi

adalah :

a. SP. 1 membantu klien mengenali halusinasi dan melatih klien

mengontrol halusinasi.

b. SP. 2 melatih klien minum obat secar teratur.

c. SP. 3 melatih klien bercakap-cakap dengan orang lain.

d. SP. 4 melatih klien beraktivitas secara terjadwal.

5. Evaluasi

Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari

tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada

respon Klien terhadap tindakan yang dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi

menjadi dua jenis yaitu evaluasi proses atau formatif dilakukan delesai

melaksanakan tindakan. Evaluasi hasil atau somatif dilakukan dengan

 32

membandingkan respon klien pada tujuan umum dan khusus yang telah

ditentukan.

Evaluasi yang diharapkan pada klien dengan gangguan halusinasi

sebagai berikut :

a. Evalusi kemampuan klien

1) Klien mampu mengenal halusinasinya

2) Klien mampu memperagakan cara mengontrol halusinasi dengan cara

menghardik

3) Klien mampu menyebutkan manfaat dari program pengobatan

4) Klien mampu memperagakan cara mengontrol halusinasi dengan cara

bercakap – cakap dengan orang lain

5) Klien mampu membuat jadwal kegiatan sehari – hari dan mampu

memperagakan.

b. Evaluasi kemampuan keluarga

1) Keluarga mampu mengidentifikasi masalah dalam merawat klien

2) Keluarga mampu menjelaskan tentang halusinas

 33

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas klien

Klien adalah Ny. A yang beruisa 33 tahun jenis kelamin

perempuan beragama islam, dengan alamat Kunciran Indah Pinang

suku/bangsa Jawa/Indonesia. Klien berpendidikan sampai dengan

SMA saat ini klien tidak mempunyai pekerjaan. No MR 08920 dengan

diagnosa medis Skizofrenia Paranoid.

2. Alasan Masuk

Pada saat dikaji pada tanggal, 02 mei 2018 didapatkan data klien

mendengar bisikan suara seperti orang mengobrol tapi tidak jelas,

klien tidak bisa tidur sudah 4 bulan karena sering mendengar suara

orang mengobrol tapi tidak jelas.

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

3. Faktor Predisposisi

Keluarga mengatakan klien merupakan orang yang mudah

tersinggung, bila sedang kesal atau tersinggung klien berani melawana

walaupun ke bapaknya sendiri, pernah cekcok hebat dengan suaminya

karena klien cemburu karena handphone suaminya tidak pernah

dikasih lihat. Selama kurang lebih 4 tahun klien ditinggal oleh

suaminya bercerai, klien membesarkan satu anaknya sendiri. Pada saat

 34

berumah tangga klien merasa tertekan oleh suaminya karena sering

marah-marah dan melarang keluar rumah.

Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

4. Faktor Presipitasi

Keluarga mengatakan klien pernah mengalami sakit jiwa tahun

2010. Sering mendengar suara mengajak ngobrol, gelisah, tidak bisa

tidur, sering menangis dan menutup kuping.

Klien pernah berobat ke alternatif pada tahun 2010 tetapi tidak

berhasil, pada tahun 2014 sampai saat ini Klien berobat ke Puskesmas

Panunggangan, tetapi sempat putus obat pada bulan september 2016.

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik hanya

pusing biasa saja, tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang,

Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya seksual, kekerasan

dalam rumah tangga, tindakan kriminal dan aniaya baik sebagai

pelaku ataupun korban. Klien mempunyai pengalaman masa lalu yang

tidak menyenangkan yaitu saat kecil pernah diperlakukan kasar oleh

bapaknya tapi dilindungi oleh ibunya. Keluarga klien mengatakan

tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa.

Masalah keperawatan : regimen terapetik tidak efektif, koping

keluarga tidak efektif.

5. Pemeriksaan Fisik  

Pada saat pengkajian fisik didapatkan data sebagai berikut :

Tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 36.4° C, nadi 100x/menit,

 35

Respirasi 18x/menit. Tinggi badan 155 cm, berat badan 95 kg.

Keadaan fisik kepala rambut panjang rapi, mata simteris pandangan

tajam, kontak mata aktif, hidung bersih kadang terlihat tarikan nafas

yang keras, mulut mukosa bibir basah klien bicara nyambung kadang-

kadang suka ngomong sendiri, ekspresi wajah tegang dan mudah

tersinggung, tangan klien kadang-kadang meengepal, tidak ada cacat

pada ekstremitas atas maupun bawah, otot terlihat menegang.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

6. Psikososial

a. Genogram

Klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, klien tinggal bersama

satu anaknya dan tinggal dengan ibu dan bapaknya. Semua saudara

Klien sudah menikah mempunyai anak. Klien sudah menikah dan

mempunyai satu orang anak perempuan. Klien ditinggal suaminya

kurang lebih 4 tahun karena bercerai. Klien tinggal serumah

dengan anak dan bapaknya. Hubungan Klien dengan keluarga baik.

Masalah keperawatan : tidak tidak masalah

b. Konsep Diri

1)  Citra tubuh

Klien menyukai semua bagian tubuhnya dan bersyukur atas

semua yang diciptakan Tuhan. Klien mengatakan mengatakan

sangat suka dengan hidungnya, kurang puas dengan bentuk

tubuhnya yang gemuk.

 36

2)   Identitas Diri

Klien mengetahui bahwa dirinya adalah seorang perempuan

dan Klien menerima dengan ikhlas dia sebagai janda dengan

satu anak.

3)   Peran

Klien seorang ibu rumah tangga, di rumah klien sudah terbiasa

menyelesaikan semua pekerjaan  rumah seperti mencuci,

masak, menyapu, mengepel dan lain-lain. klien adalah single

parent bagi anak-anaknya. klien tidak bekerja sehingga tidak

memiliki penghasilan, tiap hari selalu mengantar ibunya antar

dagangan kesekolah dan antar jemput anaknya sekolah.

4)   Ideal Diri

Klien mengatakan ingin menafkahi anaknya sendiri, tetapi

klien tidak bekerja, klien ingin cepat sembuh.

5)   Harga Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya kurang percaya diri dan

merasa malu karena klien dianggap orang sakit jiwa oleh

tetangga-tetanganya dan penyakit yang diderita saat ini tidak

bisa sembuh, klien mengatakan tidak malu berobat ke

puskesmas karena ingin cepat sembuh.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

 37

c.   Hubungan Sosial

Klien mengatakan orang terdekat dengan dirinya ialah ibunya,

jika ada masalah pasti klien cerita kepada ibunya dan juga

kepada petugas puskesmas. klien mengatakan tidak pernah ikut

serta dalam kegiatan dimasyarakat, klien lebih suka diam

dirumah. klien mengatakan jarang main karena meras dibatasi

oleh ibunya apabila main sama ibunya.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

d.    Spiritual (nilai dan keyakinan)

Klien berkeyakinan pada agama Islam, kadang-kadang suka

ninggalkan solat, saat ditanya tentang penyakitnya klien

mengatakan karena di guna-guna oleh orang. Kegiatan ibadah

seperti solat 5 waktu dikerjakan meskipun sering ada yang

bolong, klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan

seperti pengajian di sekitar lingkungannya.

Masalah keperawatan : Distres spiritual

7. Status Mental

a. Penampilan

Kebersihan dan kerapihan klien cukup baik, rapi dan pakaian yang

dikenakan klien juga sesuai.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

 38

b. Pembicaraan

Saat diajak berkomunikasi klien bicara kooperatif dan jelas klien

bisa menjawab semua pertanyaan yang diberikan penulis.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

c. Aktvitas Motorik

Klien sehari-hari banyak menghabiskan waktu di rumahnya, klien

terlihat tersenyum, kadang-kadang raut muka sedih saat

menundukan kepalanya.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

d. Alam Perasaan

Klien merasa sedih karena ditinggal oleh suaminya.

e. Afek

Afek klien labil, emosinya cepat berubah-ubah, kadang senang,

sedih dan gelisah.

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi

f. Interaksi Selama Wawancara

Klien kooperatif ketika diajak ngobrol, kontak mata klien bagus,

klien mengatakan mudah tersinggung jika mengobrol dengan orang

lain.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

g. Persepsi

Klien mengalami halusinasi dengar. Klien mendengar suara-suara

yang muncul saat klien sendirian melamun. Isi suara itu adalah
 39

suara seperti orang mengobrol tapi tidak jelas. Suara-suara itu

muncul kadang-kadang 2 sampai 3 kali sehari, klien mendengar

suara itu saat dia melamun, sendirian dan malam hari, kadang-

kadang muncul pada saat ramai. Lama suara-suara itu kurang lebih

7 menit. Saat klien mendengar suara-suara itu klien merasa takut,

menangis, menutup kuping, cemas dan sangat mengganggu. Klien

biasanya hanya berdo’a dan minta perlindungan dari Allah SWT

agar suara itu bisa hilang.

Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran

h. Proses Fikir

Saat berinteraksi Klien mampu menjawab apa yang ditanyakan

lawan bicara secara berurutan sesuai dengan topik tanpa menunggu

lama, klien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan

pembicaraan yang cepat dan lancar.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

i. Isi Pikir

Klien merasa bahwa dirinya mengalami sakit jiwa karena di guna-

guna. Klien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa lebih

mengurusi anaknya yang masih sekolah.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

j. Tingkat Kesadaran

Klien tidak mengalami gangguan orientasi, tingkat kesadaran klien

masih cukup baik. Klien dapat mengetahui apakah ini pagi, siang,

 40

sore atau malam. Klien juga mengetahui kalau saat ini sedang di

rumah. Klien masih ingat siapa saja yang semalam tidur dengan

dia. Klien bisa mengenali petugas dari puskesmas.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

k. Memori

a.    Jangka Panjang : Baik, Klien dapat menyebutkan tanggal

kelahiran anak.

b.    Jangka Pendek : Baik, klien dapat menyebutkan nama yang

tinggal serumah dengannya.

c.    Saat Ini : Baik, klien dapat mengingat nama petugas

puskesmas, Klien dapat menjelaskan kronologis terjadinya

sakit jiwa nya.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

l. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung

Klien mampu berkonsentrasi dengan baik, ketika diberikan

pertanyaan tidak meminta mengulang pertanyaan yang diberikan,

Klien mampu melakukan penghitungan sederhana misalnya

berhitung mundur dari 1 sampai 30.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

m. Kemampuan Penilaian

Klien mampu mengambil keputusan sederhana misalnya “Apabila

ibu diminta milih maka ibu milih makan dulu atau mandi dulu ?”

klien menjawab “Saya memilih makan dulu baru mandi, karena

 41

setelah makan harus cuci piring nanti bisa kotor kalau pilih mandi

dulu”.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

n. Daya Tilik Diri

Klien menyadari bahwa klien saat ini mengalami gangguan jiwa

dan sedang berobat rutin di puskesmas.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

Klien makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore) habis seporsi

dengan menu yang disediakan orang tuanya, Klien makan sendiri

tanpa bantuan. Klien minum 8 gelas perhari. Klien BAB 2 kali sehari

dan BAK 4-6 kali sehari, Klien melakukan sendiri tanpa bantuan, dan

melakukan BAB / BAK di kamar mandi.

Klien mandi 2 kali sehari tiap pagi dan sore dengan memakai

sabun, menggosok gigi setiap mandi dan dua hari sekali keramas,

tanpa bantuan orang lain. Klien mampu memakai pakaian sendiri

tanpa bantuan, klien berpakaian cukup rapi sesuai yang diinginkan.

Klien dapat istirahat cukup dan tidur selama kurang lebih 8 jam tiap

harinya, pada siang hari Ny.A setelah mengantar ibunya jualan dan

antar jemput sekolah Klien diam di rumah dan tidur, terkadang Ny.A

terbangun karena mendengar suara-suara.

Klien minum obat sesuai dosis dan anjuran yang telah

ditentukan oleh dokter secara rutin dan teratur. Klien mengatakan jika
 42

sakit berobat ke puskesmas. Klien mengatakan saat dirumah suka

membantu ibunya mempersiapkan makan, menjaga kerapihan rumah,

serta mencuci pakaian. Klien tidak pernah melakukan kegiata di luar

rumah seperti belanja untuk kebutuhan sehari-hari.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

9. Mekanisme Koping

Jika Klien mendapatkan masalah klien lebih memilih untuk

bercerita dengan ibunya dan petugas puskesmas, dan kadang-kadang

Klien juga marah-marah.

Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

10. Masalah Psikosial Dan Lingkungan

Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan dalam dukungan

kelompok, tidak ada masalah dengan lingkungan, Klien

menyelesaikan pendidikan sampai dengan tingkat SLTA. Klien

tinggal serumah dengan orang tuanya.

Maslalah keperwatan : Tidak ada masalah

11. Aspek Medis

Klien mendapatkan terapi obat Halopuridol 2 x 1.5mg,

Triheksipenidyil 2 x 2mg, dan Chlorpromazide 2 x 100mg.

12. Analisa Data

Data Subjektif klien mengatakan “mendengar suara-suara yang

muncul saat Klien sendirian melamun. Isi suara itu adalah suara

seperti orang mengobrol tapi tidak jelas. Suara-suara itu muncul

 43

kadang-kadang 2 sampai 3 kali sehari, klien mendengar suara itu saat

dia melamun, sendirian dan malam hari. Lama suara-suara itu kurang

lebih 7 menit. Saat klien mendengar suara-suara itu klien merasa

takut, cemas dan sangat mengganggu“. Sedangkan data Objektif,

klien tampak bingung , klien kadang bicara sendiri.

Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi halusinasi

pendengaran

Serta data subjektif lainnya adalah klien mengatakan bahwa

dirinya kurang percaya diri dan merasa malu karena klien dianggap

orang sakit jiwa oleh tetangga-tetanganya dan penyakit yang diderita

saat ini tidak bisa sembuh. klien mengatakan tidak pernah ikut serta

dalam kegiatan dimasyarakat, klien lebih suka diam dirumah. Data

objektif lainya klien terlihat acuh dengan lingkungan sekitar

klien terlihat lebih suka menyendiri di rumahnya.

Masalah keperawatan : Isolasi social

Data subjektif yang didapatakan klien mengatakan “Saat klien

mendengar suara-suara itu klien merasa takut, cemas dan sangat

mengganggu. Klien mengatakan sering marah-marah. Sedangkan data

objektifnya adalah pandangan mata tajam, tidak fokus, kontak mata

kurang. Nada suara cepat dan tinggi.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

Dari hasil pengkajian dapat ditentukan Klien mengalai

gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

 44

Pohon Masalah

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori

persepsi:

Halusinasi pendengaran

Isolasi Sosial

B. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi pendengaran

2. Resiko perilaku kekerasan

3. Isolasi social

C. Rencana asuhan keperawatan

Berdasarkan analisa data dan ditentukan klien mengalami

gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran. Perencanaan yang

dilakukan pada Ny. A adalah dengan memfokuskan diagnosa keperawatan

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran karena diagnose

tersebut adalah core problem atau masalah utama pada klien. Isolasi social

adalah penyebab dari halusinasi, dan dapat mengakibatkan resiko perilaku

kekerasan.
 45

Diagnose keperawatan gangguan sensori persepsi : halusinasi

pendengaran mempunyai tujuan umum yaitu Klien dapat mengontrol

halusinasi yang dialaminya, pada diagnose ini terdapat empat strategi

pelaksanaan yaitu:

Rencana tindakan klien dengan gangguan sensori persepsi

halusinasi pendengaran antara lain : SP 1.Tanyakan pendapat klien tentang

halusinasi yang dialaminya, identifikasi halusinasi, isi, frekuensi, waktu

terjadi, situasi pencetus, perasaan, dan respon, jelaskan cara mengontrol

halusinasi dengan menghardik, minum obat, bercakap-cakap, dan

melakukan kegiatan, latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik,

anjurkan Klien memasukan kejadwal kegiatan harian untuk cara

menghardik.

SP 2 evaluasi jadwal kegiatan menghardik, jelaskan dan latih

mengontrol halusinasi dengan cara minum obat, jelaskan manfaat dan

keuntungan minum obat serta kerugian tidak minum obat, anjurkan klien

memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan minum

obat.

SP 3 evaluasi jadwal kegiatan menghardik, dan cara minum obat

yang baik dan benar, dan berikan pujian, jelaskan dan latih cara

mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap, anjurkan klien melakukan

bercakap-cakap dan memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan

menghardik, cara minum obat yang baik dan benar, dan bercakap-cakap.

SP 4 evaluasi jadwal kegiatan menghardik, cara minum obat yang baik dan
 46

benar, bercakap-cakap dan berikan pujian, jelaskan dan latih cara

mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan (mulai 2 kegiatan),

anjurkan klien memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan

menghardik, cara minum obat yang baik dan benar, bercakap-cakap, dan

melakukan kegiatan.

D. Implementasi

Implementasi yang dilakukan pada Ny. A dengan gangguan sensori

persepsi halusinasi pendengaran dari tanggal 02 – 04 Mei 2018 adalah SP

1. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien, mengidentifikasi halusinasi

klien, mengidentifikasi waktu halusinasi klien, mengidentifikasi frekuensi

halusinasi klien, mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi,

mengidentifiaksi respon Klien terhadap halusinasi. Mengajarkan klien

menghardik halusinasi, dan menganjurkan Klien memasukan cara

menghardik kedalam jadwal kegiatan harian. SP 2 mengevaluasi jadwal

kegiatan harian klien, memberikan pendidikan kesehatan tentang cara

pemberian obat secara teratur, dan mengajurkan Klien memasukan

kedalam jadwal kegiatan harian. SP 3 mengevaluasi jadwal kegiatan

harian klien, melatih klien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap

dengan orang lain, dan menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal

kegiatan harian. SP IV mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien, melatih

klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan ( kegiatan

yang biasa dilakukan klien ), dan menganjurkan klien memasukan

kedalam jadwal kegiatan harian klien.

 47

E. Evaluasi

Hasil evaluasi yang dilakukan penulis tanggal 02 Mei 2018 pada

Ny. A dengan gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran adalah:

Subjek (S) klien mengatakan masih mendengar suara orang mengobrol,

Klien mendengar suara-suara yang muncul saat klien sendirian melamun,

dan Klien mengatakan sudah tau apa itu halusinasi dan bisa menjelaskan

tentang halusinasi seperti isi, frekuensi, waktu, respon dan faktor pencetus,

dank lien mengatakan sudah bisa menghardik. Objektif (O) klien Nampak

menutup telinga, dan klien tampak mengerti apa itu halusinasi dengan bisa

menyebutkan isi, frekuensi, waktu, respon, dan faktor pencetus. Analisa

(A) klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara menutup telinga atau

menghardik. Planning (P) untuk klien (anjurkan klien melakukan cara

menghardik halusinasi jika suara itu datang lagi), untuk perawat (lanjutkan

ke SP II halusinasi yaitu melatih klien mengendalikan halusinasi dengan

cara minum obat yang baik dan benar).

Evaluasi yang kedua dilakukan pada tanggal 03 Mei 2018, SP II

subjektif (S) klien mengatakan saya suka minum obat teratur, obat yang

warna putih bentuknya kecil namanya trihexypenidile (THP) fungsinya

supaya badan tidak kaku sehingga rileks diminum dua kali sehari pagi dan

malam dosisnya satu (2)mg seperti ini. Objektif (O) klien terlihat dapat

menyebutkan kembali seperti apa yang dijelaskan (nama obat, dosis dan
 48

frekuensi minum, dan manfaat), klien koopratif dan aktif bertanya masalah

obat, dan klien terlihat menulis dijadwal kegiatan harian. Analisa (A) klien

dapat memanfaatkan obat dengan benar. Planning (P) untuk klien

(anjurkan Klien minum obat yang teratur, jangan dibuang dan kalau mau

minum obat sambil diingat lagi obatnya supaya tidak lupa), dan untuk

perawat (lanjutkan SP III halusinasi yaitu melatih klien mengendalikan

halusinasi dengan cara bercakap-cakap).

Evaluasi selanjutnya dilakukan tanggal 04 Mei 2018, SP III

subjektif (S) klien mengatakan “ cara mengendalikan halusinasi yang

ketiga adalah mengalihkan pikiran dengan cara berbincang-bincan dengan

orang lain seperti orang tua dan teman yang ada dirumah. Objektif (O)

Klien terlihat dapat menyebutkan dan mempraktekan kembali cara

mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain,

Klien terlihat koopratif dan aktif bertanya. Analisa (A) klien dapat

mengontol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.

Planning (P) untuk Klien (anjurkan klien melakukan cara mengendalikan

halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain bila halusinasi itu

muncul lagi), untuk perawat (lanjutkan SP IV halusinasi yaitu melatih

Klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa

dilakukan).

Pada tanggal 04 Mei 2018 dilakukan evaluasi SP IV, subjektif (S)

Klien mengatakan” cara mengendalikan halusinasi yang ke empat yaitu

mengalihkan pikiran dengan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan.

 49

Objektif (O) klien terlihat dapat menyebutkan dan mempraktekan kembali

cara mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa

dialukan yaitu dengan menyapu lantai atau beres-beres rumah, klien

koopratif dan aktif bertanya. Analisa (A) klien dapat mengontrol

halusinasinya dengan cara menyapu lantai dirumahnya (kegiatan yang

biasa dilakukan). Planning (P) untuk Klien (anjurkan Klien melakukan

cara mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa

dilakukan untuk mencegah atau menghilangkan halusinasi).

 50

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dari tindakan keperawatan yang

merupakan upaya pengumpulan data dengan menggunakan pendekatan

sistematis melalui wawancara secara langsung kepada klien dalam

pengumpulan riwayat kesehatan sebagai data subjektif dan data objektif,

pemeriksaan fisik yang terdiri dari inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi, kemudian metode observasi atau pengamatan , dan metode

dokumentasi.

Data subjektif menurut teori klien dengan halusinasi pendengaran

adalah klien mengaku mendengar sesuatu yang menakutkan, mendengar

suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya, mendengar

suara yang mengajak bercakap-cakap, mendengar suara yang mengancam

diri klien, orang lain atau suara lain yang membahayakan.

Data objektif secara teori yang timbul pada klien dengan halusinasi

pendengaran adalah bicara sendiri, senyum sendiri, ketawa sendiri,

menggerakan biibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon

 51

verbal yang lambat, menarik diri dari orang lain, berusaha menghindar dari

orang lain.

Data subjektif yang didapatkan klien mendengar suara-suara yang

muncul saat klien sendiri dan melamun. Isi suara itu adalah suara seperti

orang mengobrol tapi tidak jelas. Suara-suara itu muncul kadang-kadang 2

sampai 3 kali sehari, klien mendengar suara itu saat diam dan melamun

sendirian dan kadang-kadang muncul pada saat ramai. Lama suara-suara

itu kurang lebih 7 menit. Saat klien mendengar suara-suara itu klien

merasa takut, menangis, menutup kuping, cemas dan sangat

mengganggu. Klien biasanya hanya berdo’a dan minta perlindungan dari

Allah SWT agar suara itu bisa hilang. Data objektif yang didapatkan klien

tampak bingung , klien kadang bicara sendiri.

Setelah penulis bandingkan antara data menurut teori dengan data

hasil pengkajian tidak didapatkan kesenjangan dikarenakan klien sudah

dapat mengontrol halusinasinya dan klien juga sudah dapat berinteraksi

dengan keluarganya. Pengkajian dapat berjalan lancar karena adanya

faktor pendukung yaitu klien cukup koopratif.

Adapun penghambatnya yaitu kurangnya kelengkapan data yang

didapatkan penulis karena data dari puskesmas kurang lengkap, namun

data dari keluarga sudah hampir lengkap karena langsung bertemu dengan

keluarga.

B. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang ada pada teori yaitu :

 52

a. Resiko perilaku kekerasan

b. Halusinasi pendengaran

c. Isolasi sosial

Hasil pengkajian penulis mendapatakan diagnosa keperawatan

sesuai teori yaitu halusinasi pendengaran, resiko perilaku kekerasaan, dan

isolasi sosial. Alasan penulis menegakan gangguan sensori persepsi

halusinasi pendengaran merupakan masalah utama pada Ny. A. Diagnosa

tersebut adalah pada saat pengkajian penulis memperoleh data klien

mengatakan mendengar suara-suara yang muncul saat klien sendiri dan

melamun. Isi suara itu adalah suara seperti orang mengobrol tapi tidak

jelas. Suara-suara itu muncul kadang-kadang 2 sampai 3 kali sehari, klien

mendengar suara itu saat diam melamun, sendirian dan malam hari,

kadang-kadang muncul pada saat ramai. Lama suara-suara itu kurang lebih

7 menit. Saat klien mendengar suara-suara itu klien merasa takut,

menangis, menutup kuping, cemas dan sangat mengganggu. Klien

biasanya hanya berdo’a dan minta perlindungan dari Allah SWT agar

suara itu bisa hilang. Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada saat

pengkajian data yaitu halusinasi pendengaran

C. Rencana asuhan keperawatan

Tahap selanjutnya yaitu tahap perencanaan pada tahap ini penulis

merencanakan tindakan keperawatan yang seseuai dengan teori untuk

mengintervensi masalah-masalah keperawatan yang ada dimulai dari

tujuan, kriteria evaluasi, intervensi, implemntasi dan evaluasi. Selain itu

 53

dalam merencanakan tindakan penulis memperhatikan sarana dan

prasarana yang tersedia. Berdasarkan teori yang ada perencanaan yang

akan dilakukan yaitu :

a. Bantu klien mengenali halusinasi nya dan latih klien cara mengontrol

halusinasi dengan cara menghardik

b. Bantu klien minum obat secara baik dan benar

c. Bantu klien bercakap-cakap dengan orang lain saat halusinasi datang

d. Bantu klien melakukan aktifitas yang biasa dilakukan bila halusinasi

datang.

Implementasi yang dilakukan pada keluarga klien antara lain:

Dengan membina hubungan saling percaya dengan tujuan agar keluarga

mampu merawat klien di rumah, menjadi suster pendukung yang efektif

bagi klien. Dengan mengacu pada criteria evaluasi sebagai berikut;

keluarga mampu menjelaskan halusinasi yang dialami klien, mampu

menjelaskan cara merawat klien melalui cara mengontrol halusinasi,

mampu mendomstrasikan cara merawat pasien dengan halusinasi, mampu

menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk mengatasi

maslah yang dialami klien.

D. Implementasi

Implementasi yang dapat penulis lakukan pada tanggal 02-04-2018

adalah SP 1 Mengidentifikasi jenis halusinasi klien, mengidentifikasi

halusinasi klien, mengidentifikasi waktu halusinasi klien, mengidentifikasi

frekuensi halusinasi klien, mengidentifikasi situasi yang menimbulkan

 54

halusinasi, mengidentifiaksi respon klien terhadap halusinasi.

Mengajarkan klien menghardik halusinasi, dan menganjurkan klien

memasukan cara menghardik kedalam jadwal kegiatan harian.

SP 2 dilakukan pada tanggal 03-04-2108 mengevaluasi jadwal

kegiatan harian klien, memberikan pendidikan kesehatan tentang cara

pemberian obat secara teratur, dan mengajurkan klien memasukan

kedalam jadwal kegiatan harian. Tindakan SP 3 dilaksanakan tanggal 04-

04-2018 mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien, melatih klien

mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap dengan orang lain, dan

menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian. SP 4

mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien, melatih klien mengendalikan

halusinasi dengan melakukan kegiatan ( kegiatan yang biasa dilakukan

klien ), dan menganjurkan klien memasukan kedalam jadwal kegiatan

harian klien.

Dalam melaksanakan implementasi ini penulis tidak menemukan

kesulitan karena klien cukup koopratif klien bisa diajak berinteraksi dan

klien mau mengungkapkan perasaanya sehingga apa yang dibicarakan dan

diajarkan bisa diterima oleh klien.

Implementasi yang dilakukan pada keluarga klien antara lain:

Dengan membina hubungan saling percaya dengan tujuan agar keluarga

mampu merawat klien di rumah, menjadi suster pendukung yang efektif

bagi klien. Dengan mengacu pada criteria evaluasi sebagai berikut;

keluarga mampu menjelaskan halusinasi yang dialami klien, mampu

 55

menjelaskan cara merawat klien melalui cara mengontrol halusinasi,

mampu mendomstrasikan cara merawat pasien dengan halusinasi, mampu

menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan untuk mengatasi

maslah yang dialami klien.

E. Evaluasi

Evaluasi keperawatan adalah tahap ahir dari proses keperawatan

yang bertujuan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada Klien.

Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon Klien terhadap tindakan

yang dilaksanakan.

Pada tanggal 04-04-2018 dilakukan evaluasi diagnose keperawatan

halusinasi pendengaran dengan menurut teori adalah klien mampu

mengenal halusinasinya, klien mampu mengontrol halusinasinya ,klien

mampu minum obat teratur, klien mampu bercakap-cakap dengan orang

lain, dan mampu melakukan aktifitas.

Serta hasil evaluasi pada tanggal 02-04-2018 klien mampu

mengungkapkan perasaanya, klien dapat mengenali halusinasinya, klien

dapat menyebutkan waktu, isi, frekuensi dan respon. Kemudian pada

tanggal 03-04-2018 dilakukan evaluasi klien dapat menjelaskan manfaat

obat dan menggunakan obat dengan baik dan benar. Dan pada tanggal 04-

04-2018 evaluasi dilakukan dengan hasil klien mampu menjelaskan cara

mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain, dan

melakukan aktifitas yang biasa dilakukan. Klien pada saat menjalani

 56

halusinasinya yaitu klien dapat menyebutkan cara-cara mengontrol

halusinasinya.

Evaluasi yang dilakukan pada klien sudah sesuai dengan teori.

Evalusai dengan keluarga sudah bisa dilakukan, karena keluarga koopratif

dan mampu memahami apa yang diajarkan oleh penulis.

Keluarga mampu menjelaskan halusinasi yang dialami klien,

mampu menjelaskan cara merawat klien melalui cara mengontrol

halusinasi, mampu mendomstrasikan cara merawat pasien dengan

halusinasi, mampu menjelaskan fasilitas kesehatan yang dapat digunakan

untuk mengatasi masalah yang dialami klien.

 57

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Pengkajian pada Ny. A klien mengatakan masih mendengar suara

orang seperti orang mengobrol tapi tidak jelas. Suara-suara itu muncul

kadang-kadang 2 sampai 3 kali sehari, Klien mendengar suara itu saat diam

melamun, sendirian dan malam hari, kadang-kadang muncul pada saat ramai.

Lama suara-suara itu kurang lebih 7 menit. Saat klien mendengar suara-suara

itu Klien merasa takut, menangis, menutup kuping, cemas dan sangat

mengganggu.

Diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan kasus padaNy. A adalah

Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran, isolasi social, dan resiko

perilaku kekerasan

Perencanaan keperawatan yang dibuat oleh penyusun dalam

melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan teori antara lain : mengontrol

halusinasi dengan cara menghardik, menggunakan obat dengan baik dan

benar, bercakap-cakap dengan orang lain, dan melakukan aktifitas yang biasa

dilakukan. Implementasi yang dilakukan pada Ny. A berdasarkan

perencanaan yang telah dibuat dan sesuai dengan teori.

 58

Evaluasi keperawatan dilakukan berdasarkan implementasi yang telah

dilakukan pada Ny. A dengan hasil evaluasinya adalah klien dapat membina

hubungan saling percaya, klien dapat mengenali halusinasinya (jenis, isi,

waktu, frekuensi, situasi, respon), klien dapat mengontrol halusinasinya

dengan cara menghardik halusinasinya, klien dapat memanfaatkan obat

dengan baik dan benar, berbincang-bincang dengan orang lain dan melakukan

kegiatan yang biasa dilakukan.

B. Saran

Berdasarkan  kesimpulan  diatas,  maka  saran  yang  bisa  penulis  berikan

untuk perbaikan dan peningkatan mutu asuhan keperawatan adalah :

a. Bagi klien

Klien diharapkan mengikuti program terapi yang telah direncanakan oleh

dokter dan perawat untuk mempercepat proses kesembuhan klien.

b. Bagi keluarga

Keluarga diharapkan mampu member dukungan pada klien dalam

mengontrol halusinasi dirumah.

c. Bagi puskesmas

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan berdasarkan teori yang

ada, diharapkan perawat puskesmas dapat menerapkan kembali tehnik dan

cara memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan jiwa.

 59

DAFTAR PUSTAKA

Dalami, Ermawati . 2014. Konsep Dasar Keperawatan Jiwa. Jakarta : TIM

Dalami, Ermawati . 2010. Konsep Dasar Keperawatan Jiwa. Jakarta : TIM

Damaiyanti, Mukhripah dan Iskandar. 2014. Asuhan Keperawatan Jiwa.

Bandung : PT Refika Aditama

Dermawan, Deden dan Rusli. 2013 . Kepeerawatan Jiwa. Yogyakarta : Tim Gosy
Publishing.

Muhith, Abdul. 2015.Pendidikan Keperawatan Jiwa ( Teori dan Aplikasi ).

Yogyakarta : Andi

Nurhalimah, NS. 2016.Modul keperawatan jiwa. Jakarta : Puspik SDM

Kesehatan

Yosep, Iyus. 2013 . Keperawatan Jiwa. Bandung : PT Refika Aditama

Badan Penelitian.2013. Riset Kesehatan Dasar ( RISKESDAS ) 2013.

http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas
%202013.pdf ( Di unduh pada tanggal 12 April 2018 )