PENGURUS REMAJA MASJID AL-MUHAJIRIN

PERUM ASABRI BUMI ARDIMULYO RUKUN WARGA XII

KELURAHAN CANDIRENNGGO – KECAMATAN SINGOSARI
Sekretariat : Perum Bumi Ardimulyo Blok W.4, No. HP 083101216716

SURAT PERIZINAN
Dengan ini kami megajukan permhonan izin keluar barang/material dari
Masjid Al-Muhajirin. Kami sampaikan data data sebagai berikut
Penanggung Jawab :
Nama :
Alamat :
RT/RW :
No. HP :
Tanggal Pinjam :
Tanggal Kembali :
Keperlaun :
Jenis barang : 1.
2.
3.
4.
5.
Demikian Permohonan dari kami Terima Kasih

PENANGGUNG JAWAB PEMINJAM

(……………………….) (……………………….)