SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA DAN KOMPUTER

STMIK KALIREJO LAMPUNG TENGAH

Alamat : Jl. Jend. Sudirman No.569 Kalirejo Kabupaten Lampung Tengah

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU ( PMB)

TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019
NO FORM : ......
DATA CALON MAHASISWA Diisi oleh panitia

Nama

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan ( centang salah satu)

Tempat / Tgl Lahir
Tanggal Bulan Tahun

Warga Negara Agama

Alamat Calon Mahasiswa

Kab/Kota
Kode Pos
No Handphone
E-Mail
Nama SMA/SMK/MA *)
Alamat SMA/SMK/MA *)
Jurusan SMA/SMK/MA *)

DATA ORANG TUA /WALI

Nama orang Tua / Wali
Alamat Orang Tua / Wali

Pekerjaan Orang Tua/Wali

1. TNI 2. Polri 3. PNS 4. Dokter 5. Dosen 6. Guru 7. Wiraswasta 8. Lainnya ...........................
Ayah (Lingkari salah satu)

Ibu (Lingkari salah satu)1. TNI 2. Polri 3. PNS 4. Dokter 5. Dosen 6. Guru 7. Wiraswasta 8. Lainnya ...........................

Pendidikan Orang Tua/Wali

1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D1 5. D2 6. D3 7. S1 8. S2 9. S3
Ayah (Lingkari salah satu) 10. Lainnya ………………..
Ibu (Lingkari salah satu)1. SD 2. SMP 3. SMA 4. D1 5. D2 6. D3 7. S1 8. S2 9. S3 10. Lainnya ………………..
Alamat Di Kalirejo ***)

Pilihan Program Studi Sistem Informasi (SI)

( centang salah satu)
Ilmu Komputer (IK)
Kalirejo, ........................
Bagian Pendaftaran Calon Mahasiswa

.............................................. ........................................................

Informasi STMIK diperoleh dari : ...........................................................

Keterangan
*) Coret Salah Satu
***) Bila domisili dari luar daerah