LAPORAN REVIEW REKAM MEDIS RAWAT INAP

RSUD CIPAYUNG
BULAN JANUARI TAHUN 2023

Rumah Sakit Umum Daerah Cipayung

Jl. Mini III RT. 04 RW.03, Kel. Bambu Apus,
Kecamatan Cipayung, Email: rsudcipayung@gmail.com
Jakarta Timur
 EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS
UNIT REKAM MEDIS RSUD CIPAYUNG
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
Mutu pelayanan merupakan faktor yang sangat penting bagi RSUD
Cipayung, untuk itu program evaluasi dan monitoring harus dilakukan secara terus
menerus untuk memperoleh kualitas informasi yang baik. Salah satu cara
mengukur kualitas informasi adalah indikator klinik Angka Ketidaklengkapan
Pengisian Catatan Medis (KLPCM) atau review rekam medis.

II. TUJUAN
1. Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan di RSUD Cipayung.
2. Merekam semua tindakan pelayanan terhadap pasien secara lengkap, benar,
tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan.

III. LANDASAN HUKUM

1. Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Permenkes RI Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Rekam Medis
3. Kepmenkes No 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit

IV. VARIABEL DAN SAMPLING

1. Variabel Rekam Medis Rawat Inap
Variabel yang dinilai yaitu identifikasi pasien dari semua formulir yang
ada di dalam berkas, kelengkapan formulir penting, autentikasi penulis, dan
pencatatan yang baik. Lama waktu pengembalian rekam medis juga dijadikan
indikator kualitas data dan informasi yang terkandung di dalamnya.
Teknik pengambilan sampel untuk rekam medis rawat inap
menggunakan sampel jenuh yaitu semua populasi yang ada dijadikan sampel.
populasi dari rekam medis yang pulang rawat inap yaitu 268 berkas dan rekam
medis yang masih di ruang perawatan yaitu 196 berkas dari bulan Januari 2023

V. PERIODE WAKTU PENILAIAN

Bulan Januari Tahun 2023

1
VI. ANALISA DATA
Data berasal dari dokumen rekam medis yang dikirim ke Unit Rekam Medis
pada bulan Januari 2023 direkap dan dianalisa pada Februari 2023. Data dianalisa
berdasarkan variabel dan indikator dari tiap-tiap variabel dan dibuat presentase
angka kelengkapan pengisian catatan medis dengan jumlah pasien perbulan.
Berikut ini tabel Kelengkapan Pengisisan Catatan Rekam Medis RSUD
Cipayung pada bulan Januari Tahun 2023. Untuk rekam medis rawat inap dihitung
berdasarkan kelengkapan dokumen rekam medis selama 2 x 24 jam pasien keluar
rumah sakit dan analisa kelengkapan rekam medis yang masih di rawat selama 1 X
24 jam pasein masuk rawat inap.

1. ANALISA REKAM MEDIS RAWAT INAP YANG PULANG

a. Rekapitulasi Pengembalian

Tabel 1. Rekapitulasi Pengembalian Rekam Medis

REKAPITULASI
PENGEMBALIAN REKAM MEDIS
JANUARI Tahun 2023
NO KRITERIA JUMLAH PROSENTASE
1 KEMBALI ≤ 2 x 24 JAM 144 54%
2 KEMBALI >2 x 24 JAM 124 46%
JUMLAH 268 100%

Dari tabel 1 bisa dijabarkan bahwa dari 268 rekam medis yang sudah
pulang, terdapat 144 berkas pulang yang kurang dari 2 X 24 jam (46%) dan
terdapat 124 berkas pulang lebih 2 X 24 jam (46%)

> 24 Jam; 46%

≤ 24 Jam; 54%

Grafik 1. Presentase Rekam Medis yang Pulang

2
 b. Analisis Kuantitatif

Tabel 2. Analisis Kuantitatif Rawat Inap

LAPORAN ANALISIS KUANTITATIF PULANG RAWAT INAP

BULAN MEI 2022
 
Jumlah Berkas yang dianalisis: 199  
Arsip Rekam
Medis   Pelaksana:
KELENGKAPAN
NO KRITERIA ANALISA JUMLA PRESENTAS
H E
 
IDENTIFIKASI PASIEN
1 Nama 199 100%
2 No. Rekam Medis 199 100%
3 Tanggal Lahir/ Umur 199 100%
199
4 Jenis Kelamin 100%
 
  Average 199.0 100%
 
KELENGKAPAN LAPORAN/FORM YANG PENTING
1 ringkasan masuk dan keluar 177 89%
2 Catatan Perawat 199 100%
Catatan Dokter Selain Ringkasan Riwayat
3 Pulang 197 99%
4 Informed Cosent 199 100%
5 resume medis 196 98%
 
  Average 193.6 97%
 
AUTENTIFIKASI PENULIS
1 Nama Dokter 195 98%
2 Tandatangan Dokter 165 83%
3 Nama Perawat 194 97%
4 Tandatangan Perawat 194 97%
 
  Average 187 94%
 
CATATAN YANG BAIK
1 Tidak Ada Coretan 198 99%
2 Tidak Ada Tipp-Ex 199 100%
3 Tidak Ada Bagian Yang Kosong 199 100%
4 Tulisan Terbaca 199 100%
 
  Average 198.8 100%
 
  Average   98%

1 KELENGKAPAN REKAM MEDIS 160 80%

3
 120%

100%
100%
100%
100% 100%99%100%98% 98% 99%100%
100%
100%
100% 97%97%
89%
83%
80%

60%

40%

20%

0%
Identifikasi Pasien Kelengkapan Formulir Autentifikasi Penulis Catatan yang Baik
Penting

Dari hasil analisa kuantitatif terhadap 199 rekam medis didapatkan hasil
secara keseluruhan 80% rekam medis terisi lengkap dari empat variabel yang
dihitung. Prosentase tertinggi sebesar 100% didapatkan pada Identifikasi pasien
(dengan indikator: Nama, No. RM, Tgl Lahir/Umur, dan Jenis Kelamin).
prosentase terendah sebesar 94% didapatkan pada Autentifikasi Penulis
terutama pada Tanda Tangan Dokter sebesar 83%

2. ANALISA REKAM MEDIS RAWAT INAP YANG MASIH DIRAWAT

a. Rekapitulasi Kelengkapan catatan RM 1 x 24 jam

Tabel 2. Rekapitulasi Rekam Medis yang Masih Dirawat

REKAPITULASI
KELENGKAPAN CATATAN RM 1 X 24 JAM
JANUARI Tahun 2023
NO KRITERIA JUMLAH PROSENTASE
1 REVIEW ≤ 1 x 24 JAM 196 100%
2 REVIEW > 1 x 24 JAM 0 0%
JUMLAH 196 100%

Dari tabel 2 bisa dijabarkan bahwa dari 196 rekam medis yang sudah
pulang, terdapat 196 berkas yang kurang dari 1 x 24 JAM (100%), yaitu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

4
 ≤ 24 Jam; 100%

Grafik 2. Presentase Rekam Medis yang Masih Dirawat

b. Analisis Kuantitatif
Tabel 3. Analisis Kuantitatif Rawat Inap yang Masih Dirawat
LAPORAN ANALISIS KUANTITATIF RAWAT INAP MASIH DI RAWAT
BULAN JANUARI 2023
Jumlah Berkas yang dianalisis: 196  
Arsip Rekam Medis   Pelaksana:
KELENGKAPAN
NO KRITERIA ANALISA JUMLA
PROSENTASE
H
IDENTIFIKASI PASIEN
1 Nama 196 100%
2 No. Rekam Medis 196 100%
3 Tanggal Lahir/ Umur 196 100%
4 Jenis Kelamin 196 100%
  Average 196.0 100%
KELENGKAPAN LAPORAN/FORM YANG PENTING
2 Catatan Perawat 196 100%
3 Catatan Dokter 196 100%
4 Informed Cosent 196 100%
  Average 196.0 100%
AUTENTIFIKASI PENULIS
1 Nama Dokter 192 98%
2 Tandatangan Dokter 144 73%
3 Nama Perawat 196 100%
4 Tandatangan Perawat 195 99%
  Average 181.75 93%
CATATAN YANG BAIK
1 Tidak Ada Coretan 196 100%
2 Tidak Ada Tipp-Ex 196 100%
3 Tidak Ada Bagian Yang Kosong 196 100%
4 Tulisan Terbaca 196 100%
  Average 196.0 100%
  Average   98%

5
 120%

100%
100%
100% 1 100%
100%
100% 98% 100%0.99 100%
100%
100% 1
100%

80%
73%

60%

40%

20%

0%
Identifikasi Pasien Kelengkapan Formulir Autentifikasi Penulis Catatan yang Baik
Penting

Dari hasil analisa kuantitatif terhadap 196 rekam medis didapatkan hasil secara
keseluruhan 98% rekam medis terisi lengkap dari empat variabel yang dihitung.
Prosentase tertinggi sebesar 100% didapatkan pada Identifikasi pasien
(dengan indikator: Nama, No. RM, Tgl Lahir/Umur, dan Jenis Kelamin).
Prosentase terendah sebesar 93% didapatkan pada Autentifikasi penulis
terutama pada tandatangan dokter sebesar 73%.

VII. KESIMPULAN
Berdasarkan analisis data maka didapat kesimpulan sebagai berikut,
1. Rekam medis rawat inap sebanyak 268 rekam medis yang sudah pulang,
terdapat 144 berkas pulang yang kurang dari 2 X 24 jam (54%) dan terdapat
124 berkas pulang yang lebih dari 2 X 24 jam (46%)
2. Hasil analisa kuantitatif terhadap 199 rekam medis didapatkan hasil secara
keseluruhan 80% rekam medis terisi lengkap dari empat variabel yang dihitung.
Prosentase tertinggi sebesar 100% didapatkan pada Identifikasi pasien dan
prosentase terendah sebesar 94% didapatkan pada Autentifikasi Penulis
terutama pada Tanda Tangan Dokter sebesar 83%
3. Rekam medis rawat inap sebanyak 196 rekam medis yang masih dirawat,
terdapat 196 berkas yang kurang dari 1 x 24 jam (100%)
4. Hasil analisa kuantitatif terhadap 196 rekam medis didapatkan hasil secara
keseluruhan 98% rekam medis terisi lengkap dari empat variabel yang dihitung.
Prosentase tertinggi sebesar 100% didapatkan pada Identifikasi pasien
(dengan indikator: Nama, No. RM, Tgl Lahir/Umur, dan Jenis Kelamin),

6
 prosentase terendah sebesar 93% didapatkan pada Autentifikasi penulis
terutama pada tandatangan dokter sebesar 73%.

VIII.REKOMENDASI
Angka kelengkapan catatan medis pada rekam medis selama bulan Januari
2023 yaitu untuk analisa berkas rekam medis yang telah pulang adalah 80% dan
analisa berkas rekam medis yang masih di rawat adalah 98% yang bisa dikatakan
cukup baik. Upaya-upaya yang harus dilakukan untuk meningkatkan angka
kelengkapan yaitu perlu adanya sosialisasi kepada dokter dan PPA lainnya untuk
melengkapi dokumen Rekam Medis pasien.

Jakarta, 9 Februari 2023

Mengetahui
Penanggung Jawab Unit Rekam Medis

Yuliana Laraswati, Amd. RMIK

NIP. 1020193219920609201809086

7
LAMPIRAN