SELF ASS

No urut
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
EP

1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik

yang ditetapkan pihak yang
berwenang (R)

TKK 1
2 Tersedia struktur organisasi klinik
yang ditetapkan oleh pemilik/
pejabat berwenang (R,D)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung

jawab, wewenang yang ditetapkan.
(R, W)

TKK 2 1 Pemenuhan kebutuhan dan

ketersediaan tenaga dilakukan sesuai
dengan jumlah dan jenis kebutuhan
layanan yang mengacu pada
ketentuan peraturan perundangan
(D,W)
 2 Tersedia file kepegawaian seluruh
SDM yang diperbaharui secara
berkala. (D,W)

3 Kinerja SDM dievaluasi secara

berkala (D,W)

TKK 3 1 Tersedia bukti perizinan sesuai

ketentuan perundang-undangan yang
berlaku (D)

2 Ada program manajemen risiko

fasilitas sebagaimana diuraikan
dalam maksud dan tujuan angka 1)
sampai dengan angka 7).
3 Tersedia daftar inventaris dan bukti
pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik (D, O)

4 Tersedia bukti pelaksanaan

pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk fasyankes (D,O)

5 Tersedia bukti pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)
6 Tersedia bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air
limbah sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O)

7 Tersedia alat pemadam api ringan

dan bukti pemeliharaan APAR.
(D,O)

8 Tersedia penanda jalur dan jalur

evakuasi yang jelas (O).

9 Tersedia bukti larangan merokok (R,

D, O).
 10 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti izin
Bapeten untuk yang memiliki
pelayanan radiologi (D,W,O)

TKK 4 1 Ada dokumen kontrak atau

perjanjian kerja sama yang jelas (D)

2 Dokumen kontrak memiliki

indikator kinerja pihak yang
melakukan kerjasama (D)

3 Ada bukti monitoring dan evaluasi

serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak (D, W)

JUMLAH 19
 SELF ASSESSMEN AWAL STANDAR AKREDITA
BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

BUKTI TELUSUR
KELENGKAPAN BUKTI

REGULASI (R)

Terdapat penetapan visi, misi dan tujuan oleh pemilik, SK Ttg Visi, Misi, dan Tujuan Klinik
pimpinan ataupun pejabat berwenang (R) ditanda tangani pimpinan Klinik

1. Terdapat struktur organisasi klinik dalam dokumen SK Struktur organisasi dan Struktur
pendirian klinik ataupun dokumen lain yang sah Organisasi klinik yang ditetapkan oleh
2. Terdapat bukti penyampaian informasi struktur pemilik
organisasi klinik

1. Terdapat dokumen yang sah yang mencantumkan uraian SK Uraian tugas, tanggung jawab,
tugas, tanggung jawab dan wewenang wewenang sebagai lampiran dari
2. Melakukan wawancara terhadap petugas dalam struktur organisasi klinik
memahami uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang

1. Terdapat dokumen perencanaan kebutuhan tenaga

sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan yang
mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang telah
ditetapkan
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan klinik
tentang proses perencanaan kebutuhan tenaga sesuai dengan
jumlah dan jenis kebutuhan layanan diklinik
Terdapat dokumen file kepegawaian seluruh SDM yang
diperbaharui secara berkala

1. Terdapat dokumen hasil penilaian kinerja SDM yang

dilakukan secara berkala
2. Melakukan wawancara kepada pimpinan dan staf klinik
untuk memastikan dilaksanakannya proses penilaian kinerja
SDM secara berkala

Terdapat dokumen bukti perizinan sesuai ketentuan

perundang-undangan yang berlaku

Terdapat dokumen program manajemen fasilitas yang

meliputi:
1. Keselamatan dan keamanan
2. Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
3. Penanggulangan bencana
4. Sistem proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta
sarana sanitasi
7. Sampah domestik dan limbah
1. Terdapat dokumen daftar inventaris sarana yang tersedia
di klinik
2. Terdapat SPO pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik
3. Terdapat dokumen bukti pemeliharaan sarana yang
tersedia di klinik
4. Melakukan observasi terhadap bukti pemeliharaan
sarana
5. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan
sarana yang tersedia

1. Terdapat SPO pelaksanaan pengamanan klinik SK Ttg Kebijakan Keselamatan dan

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan pengamanan dan Keamanan 1. SPO
pengawasan akses keluar masuk klinik penggunaan identitas,
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap 2. SPOPenggantian Jaga,
pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk 3.
klinik SOP Serahterima Bayi kepada Orangtua

1. Terdapat SPO pengelolaan Bahan Berbahaya dan

Beracun (B3) serta limbah B3
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan Bahan berbahaya
dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai peraturan 1.SOP Pembuangan Limbah B3
perundang-undangan B3, SPO pengadaan B3,
3. Melakukan observasi dan wawancara terhadap proses SPO Pemberian Label, SPO Pemakaian
pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah APD, SPO penyimpanan LB3, SPO
B3 Pengurangan, SPO pemilahan,
Penganggkutan internal, SPO ,
1. Terdapat SPO pengelolaan sampah domestik serta 1. SPO pengelolaan sampah domestik,
pengelolaan air limbah SPO Pengangkutan Sampah domestik,
2. Terdapat dokumen bukti pengelolaan sampah domestik SPO Pemeriksaan Air Limbah,
serta pengelolaan air limbah sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
3. Melakukan observasi pengelolaan sampah domestik serta
pengelolaan air limbah
4. Melakukan wawancara dengan petugas tentang proses
pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah

1. Terdapat SPO pemeliharaan APAR

2. Terdapat APAR dan dokumen bukti pemeliharaan
APAR
3. Melakukan wawancara terkait proses pemeliharaan APAR 1. SPO
4. Melakukan simulasi penggunaan APAR pemeliharaan APAR

1. Melakukan observasi untuk melihat ketersediaan rambu

rambu atau penunjuk arah (penanda jalur) dan jalur
evakuasi. 2.
Melakukan wawancara pengetahuan staf klinik terkait
rambu-rambu atau penunjuk arah (penanda jalur) dan jalur
evakuasi

1. Terdapat dokumen kebijakan terkait larangan merokok 1. SK Ttg Larangan Merokok

2. Terdapat tanda larangan merokok 2. SK Kebijakan KTR,
1. Terdapat SPO pemeliharaan dan kalibrasi peralatan SPO-SPO: Pemeriksaan dan
medis Pemeliharaan, SPO Perbaikan, SPO Uji
2. Terdapat dokumen berupa daftar inventaris peralatan Fungsi, SPO Kalibrasi
medis
3. Terdapat bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis
4. Terdapat bukti izin BAPETEN untuk yang memiliki
pelayanan radiologi
5. Melakukan observasi untuk memastikan peralatan medis
sesuai dengan daftar inventaris dan terpelihara dengan baik
6. Melakukan wawancara tentang proses pemeliharaan dan
kalibrasi peralatan medis

Terdapat dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama

Terdapat indikator kinerja pihak yang melakukan

kerjasama dan tercantum pada dokumen kontrak.

1. Terdapat dokumen bukti monitoring dan evaluasi serta

tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak.
2. Melakukan wawancara terkait monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja
yang tercantum didalam kontrak

JUMLAH NILAI
100
ANDAR AKREDITASI KLINIK
OLA KLINIK (TKK)

TERSEDIA
BELUM
BUKTI TELUSUR BELUM
TERSEDIA
LENGKAP

REKAM IMPLENTASI 0 5

Bukti tersosialisasi (DAUN/media lain

(leaflet, spanduk, standing benar, dll)

Bukti penyususnan dan sosialisasi

(DAUN/UANG)

Bukti penyampaian ttg Uraian tugas,

tanggung jawab, wewenang kepada staf
Wawancara Petugas

Hasil analisis kebutuhan tenaga, rencana

kebutuhan tenaga, bukti-bukti upaya
pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai
jumlah, jenis, dan kompetensi
(Metoda/cara/mekanisme rekrutmen
tenaga Klinik)
Wawancara dengan Pim/Pj Klinik
(Tabel) Data Lengkap Kepegawaian Klinik
yang update
Kelengkapan file kepegawaian
meliputi ijasah, STR, SIP, Uraian Tegas,
Penilaian kinerja, sertifikat pelatihan,
rincian kompetensi dan bukti
perbaharuannya (tidak ada yang
kadaluwarsa)
Wawancara petugas

Hasil evaluasi kinerja SDM secara berkala.

Evalusi
kinerja pegawai sesuai dengan regulasi,
Penilaian kinerja mengacu ke uraian tugas,
uaraian tugas mengacu ke kewenangan
kompetensi Wawancara petugas.

Dokumen Bukti antara lain:

1. Izin Operasional Sarana
Pengolah Limbah B3 (jika dilakukan
sendiri)
2.PK dgn Pengelola Limbah B3 Berizin
3. Izin TPS Limbah B3

Kerangka Acuan (Perencanaan, P1)

Program MFK Lengkap, meliputi Poin 1-7
di tabel kelengkapan Bukti
1. Daftar Inventaris sarpras, ASPAK
2. SPO pemeliharaan sarana, SPO
perbaikan, Jadwal Pemeliharaan
3.
form monitoring dan TL perbaikan

Daftar risiko Keamanan .

Tanda pengenal Pegawai, tamu,
outsourching, Buku tamu, laporan jaga,
daftar cctv, jadwal jaga 3. foto pos jaga,
penggunaan tanda pengenal, cctv, pagar

2.
Daftar B3
3. Ketersediaan MSDS
(Material Safety Data Sheet)

4.Alur Pembuangan Limbah B3

5.PK dgn Pihak Ke 3

Observasi: Proses pengelolaan limbah B3

 Tersedia TPS domestik, Ada MoU sampah,
Jadwad pengambilan, Ada IPAL, monitong
harian IPAL, Hasil pemeriksaan air
limbah, (3) Foto-
foto TPS, IPAL
4. Ketersediaan MSDS (Material Safety
Data Sheet)
5. Alur Pembuangan
Limbah B3
Observasi: Proses pengelolaan limbah B3

Daftar APAR (Jumlah & Lokasi)

Simulasi Apar

Terpasang APAR, ada petunjuk

penggunaan APAR, Ada Jadwal petugas,
Cheklist monitoring APAR, Denah APAR,
Daftar APAR, Bukti pengadaan APAR

Foto-foto,
Ada DAUN pelatihan
penggunaan APAR

Foto Jalur evakuasi, Titik Kumpul,

papan penunjuk arah Observasi:
Tersedia jalur evakuasi dan penanda sesuai
regulasi, titik kumpul
Media informasi (leaflet, brosur, spanduk,
dsb) tentang larangan merokok

Obsevasi: Penempatan media

informasi ttg larangan merokok di tempat2
strategis di Klinik
3. Monitoring, Cek list
Monitoring
 1. Daftar inventaris peralatan medis
2. Jadwal Pemeliharaan
Peralatan Medis
3. Hasil Pemeliharaan Peralatan
Medis
4. Izin Bapeten utk radiologi (jika ada)
5. Hasil kalibrasi
peralatan medis terentu

Obsevasi:,Kondisi peralatan
medis (kelaikan, penyimpanan,
pemeliharaan) dan Label bukti kalibrasi

1. Daftar PK dgn Pihak Ke 3

2. Semua
dokumen PK dgn Pihak Ke 3. Daftar
kontrak klinis dan kontrak manajemen,

1. Membuat indikator kinerja seluruh

konrtak Dalam PK tercantum dlm klausul
kontrak

1. Hasil Monitoring (pengkuran indikator

kinerja Pihak Ke 3)
2. Hasil Evaluasi (dgn
melakukan analisis)Wawancara :Pj Klinik.
TERSEDIA
NILAI CAPAIAN TDD CATATAN
LENGKAP

10 TOTAL

52.63%

10

Belum ada bukti

DAUN

5
5

5
5

5
5

5
5

5
 SELF ASSES
BAB II. PENING
NO
STANDAR URUT ELEMEN PENILAIAN
EP

PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik

menetapkan Penanggung Jawab mutu

2 Ada indikator mutu layanan yang

diukur, dievaluasi, analisa dan tindak
lanjut serta dilaporkan sesuai dengan
ketentuan.

3 Insiden keselamatan pasien dilaporkan

dan dilakukan investigasi sesuai
dengan ketentuan.

4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat

sekali dalam setahun dan dilakukan
mitigasi resiko

5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi

resiko
PMKP 2 1 Tersedia bukti identifikasi pasien
sebelum intervensi kepada pasien
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (RDWS).

2 Tersedia bukti pelaksanaan

komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien (D)

3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan

obat risiko tinggi (O)

4 Penandaan sisi operasi/tindakan medis

secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam medik
pasien.

5 Tersedia bukti pelaksanaan Surgical

Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam medis
pasien
 6 Ada media informasi penerapan
kebersihan tangan sesuai ketentuan
WHO

7 Ada prosedur yang ditetapkan klinik

dalam mencegah pasien cedera karena
jatuh.

8 Ada bukti implementasi langkah

langkah pencegahan pasien jatuh

PMKP 3 1 Klinik menetapkan kebijakan dan

prosedur PPI di Klinik

Ditetapkan program PPI di Klinik

 3 Ada petugas yang kompeten yang
bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi
implementasi PPI di klinik serta
melakukan edukasi dan sosialisasi
secara berkala dan terdokumentasi.

4 Tersedia bukti sarana kebersihan

tangan dan staf klinik mampu
mempraktekkan langkah langkah
kebersihan tangan.

5
Tersedia bukti pelaksanaan program
PPI di klinik.

JUMLAH 18
 SELF ASSESSMEN AWAL STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (

KELENGKAPAN BUKTI

Terdapat SK Penanggung jawab mutu

1. Terdapat penetapan indikator mutu klinik

2. Terdapat Kebijakan terkait pengukuran dan pelaporan
indikator mutu klinik
3.Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan pelaporan indikator mutu klinik yang
dilaporkan kepada penanggung jawab klinik dan pemilik
4. Terdapat dokumen bukti umpan balik perbaikan dari
penanggung jawab klinik dan pemilik
5. Terdapat dokumen bukti pengukuran, evaluasi, analisa, tindak
lanjut dan pelaporan INM yang disampaikan kepada KemKes
6. Melaksanakan wawancara untuk memastikan pelaksanaan
pengukuran indikator mutu

1. Terdapat dokumen bukti pelaporan IKP sesuai dengan ketentuan

yang berlaku
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang
pelaporan dan proses investigasi terhadap insiden keselamatan pasien

1. Terdapat dokumen daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam

setahun dan dilakukan mitigasi risiko
2. Melaksanakan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang
proses penetapan daftar risiko klinik dan cara mitigasi risiko

1. Terdapat bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko

2. Melakukan wawancara dengan penanggung jawab mutu tentang
tindak lanjut dari mitigasi risiko

10
1. Terdapat SPO identifikasi pasien
2. Terdapat bukti pelaksanaan identifikasi pasien
3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang proses
identifikasi pasien
4. Simulasi pelaksanaan identifikasi pasien di klinik.

1. Terdapat SPO pelaksanaan komunikasi efektif

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam medik pasien.
3. Melaksanakan wawancara kepada petugas tentang proses
komunikasi efektif
4. Simulasi pelaksanaan komunikasi efektif di klinik

1. Terdapat SPO pengelolaan keamanan obat risiko tinggi

2. Terdapat daftar obat risiko tinggi yang diperbaharui secara berkala
3. Melaksanakan observasi dan wawancara dengan petugas terkait
pengelolaan keamanan obat risiko tinggi

1. Terdapat SPO Penandaan sisi operasi/tindakan medis

2. Terdapat dokumen bukti Penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuaikebijakan dan prosedur yang ditetapkan
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Penandaan sisi
operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan

1. Terdapat SPO pelaksanaan Surgical Safety Checklist

2. Terdapat dokumen bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist
pada rekam medis pasien.
3. Melaksanakan wawancara terkait pelaksanaan Surgical Safety
Checklist
1. Terdapat SPO kebersihan tangan
2. Terdapat media informasi tentang penerapan kebersihan tangan
3. Melaksanakan wawancara dengan pasien dan petugas tentang
penerapan kebersihan tangan
4. Simulasi kebersihan tangan oleh pasien dan petugas

Terdapat SPO pencegahan pasien cedera karena jatuh

1. Melaksanakan observasi bukti implementasi pencegahan pasien

jatuh.
2. Melaksanakan wawancara dengan petugas terkait implementasi
pencegahan pasien jatuh

1. Terdapat kebijakan PPI di klinik

2. Terdapat SPO pelaksanaan program PPI sesuai dengan
pelayanan dan risiko yang ada di klinik

1. Terdapat Program PPI yang ditetapkan oleh Penanggung jawab

klinik
2. Terdapat bukti pelaksanaan program PPI yang sesuai dengan
dengan pelayanan kesehatan, risiko dan sumber daya yang ada di
klinik
3. Observasi dan wawancara pelaksanaan program PPI
Terdapat SK penetapan penanggung jawab PPI

1. Terdapat SPO kebersihan tangan

2. Tersedia sarana kebersihan tangan
3. Ada bukti pelaksanaan sosialisasi dan pelatihan hand hygiene
kepada seluruh pegawai, pasien dan pengunjung
4. Ada bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf klinik

Terdapat bukti pelaksanaan program PPI dan telah dilaporkan

kepada penanggung jawab klinik dan pemilik

JUMLAH NILAI
165
ESSMEN AWAL STANDAR AKREDITASI KLINIK 2023
NGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
BELUM
BUKTI TELUSUR TERSEDIA

REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0

SK Penanggung Jawab atau Tim Mutu

SK Penetapan Indikator Mutu Layanan

1. (Tabel) bukti Pengukuran,
Evaluasi, Analisis, dan Tindak
Lanjut Thd Mutu Layanan
3. Bukti umpan balik
perbaikan 4.
Wawancara tentang
Bagamana Pengukuran, Evaluasi,
Analisis, dan Tindak Lanjut Thd
Mutu Layanan, dengan
menggunakan indikator yg telah
ditetapkan ?

Bukti Pelaporan IKP dan investigasi

insiden keselamatan pasien
Wawancara bagaimana
langkah pelaporan dan investigasi
insiden keselamatan pasien ?

1. Dokumen Daftar Resiko klinik

2. Dokumen
mitigasi resiko
3. Wawancara ttg proses penetapan
dan cara mitigasi resiko

1. bukti tindak lanjut dari mitigasi

risiko
2. Bukti pelaksanaan FMEA
3. Wawancara dengan penanggung
jawab mutu tentang tindak lanjut dari
mitigasi risiko

10
1.SK Ttg Kebijakan Identifikasi Pasien
2. SPO identifikasi pasien
SPO pengelolaan keamanan obat risiko
tinggi
1. SK Ttg Kebijakan Ketepatan Pada
Operasi/Tindakan Medis yang mengatur,
antara lain :3 tepat : orang, lokasi/sisi,
prosedur, Surgical Safety Checklist,
2. SOP Ketepatan Pada
Operasi/Tindakan Medis
Tersedia SPO pelaksanaan Surgical Safety
1. Observasi bukti kegiatan
identifikasi pasien, sebelum
dilakukan :diagnostik, tindakan,
pemberian obat dan pemberian diet
2. Wawancara dengan
PPA tentang proses identifikasi
pasien
3. Simulasi pelaksanaan identifikasi
pasien di klinik.
Pd Rekam Medis : pelaksanaan
komunikasi efektif antar PPA, dgn
teknik : SBAR, CALL BACK,
READ BACK, REPEAT BACK
1. Terdapat daftar obat risiko tinggi
yang diperbaharui secara berkala
2. Melaksanakan observasi dan
wawancara dengan petugas terkait
pengelolaan keamanan
obat risiko tinggi
Observasi: Pengelolaan
keamanan obat risiko tinggi (High
alert) di gudang obat dan di ruang
pelayanan farmasi, meliputi :
penataan/penyimpanan, pelabelan
Dokumen Rekam Medis :
Penandaan sisi operasi/tindakan
medis
Wawancara PPA/Operator
Bukti dokumen Pd Rekam Medis :
pelaksanaan Surgical Safety
Checklist S pada operasi/ tindakan
medis
SPO kebersihan tangan
1. SK Ttg Kebijakan Mencegah Pasien
Cedera Karena Jatuh
2.SOP Mencegah Pasien
Cedera Karena Jatuh
1. SK Ttg Kebijakan Penyelenggaraan PPI Bukti kebijakan disosisalisasi
di Klinik
2. Pedoman PPI di Klinik,
3.
SOP-SOP Penyelenggaraan PPI: SOP
Kebersihan tangan, SOP Penggunaan APD,
SOP Penyuntikan yang aman dll
SK Ttg Penetapan PJ PPI Klinik dan
program kerja
1. Pelaksanaan kebersihan
tangan p 2.Ada media
informasi penerapan kebersihan
tangan sesuai ketentuan WHO,
berupa : leaflet, brosur, spanduk,
banner. dll) ditempatkan di tempat
strategis
3 . Wawancara dan simulasi
KKT
bukti sosialisasi
Pelaksanaan langkah2 pencegahan
pasien jatuh
Langkah2 tb, misalnya utk :
Pasien Rawat Inap : Skala
Morse,Skala Humpty-Dumpty
Pasien Rawat Jalan :Get Up and
Go Test, Ajukan 3 pertanyaan
Obsevasi
Pelaksanaan langkah2 pencegahan
pasien jatuh.
(DAUN, dll)
1. Dokumentasi :Perencanaan (P1)
Program PPI Lengkap, meliputi :
Kewaspadaan
Isolasi, Surveilans HAIs, pencegahan
infeksi dengan penerapan bundles,
Diklat dan Penggunaan Antimikroba
secara Bijak.
2. Ada bukti
audit/monitoring program ,
surveilans dan evaluasi, tindaak
lanjut
SK Ttg Penetapan PJ PPI Klinik dan ada
sertifikat kompetensi minimala PPI dasar.
Dokumentasi :
1. SPO kebersihan tangan yang
disaahkan oleh PJ Klinik/pejabat
berwenang
Bukti sertifikat
2. Fasilitas Kebersihan tangan
lengkap dan dipasang di setiap
daerah yang berisiko kontak dengan
pasien
3. Terdapat
media Informasi ttg kebersihan
tangan, Bukti Sarana/Perlengkapan
dan Media Informasi Ttg Kebersihan
Tangan 4. Bukti
daftar hadir dan foto sosialisasi
5. Simulasi: petugas klinik dapat
melakukan peragaan kebersihan
tangan 6. Ada
bukti audit kebersihan tangan
1. Bukti pelaporan Program bulanan,
triwulan, semester, tahunan dan jika
perlu dilaporkan ke pj klinik dan
pemilik
TERSEDIA
TERSEDIA
BELUM
LENGKAP
NILAI Capaian
LENGKAP TDD CATATAN
5 10 TOTAL
78.57%
10

Tidak ada: bukti umpan

balik, buktu pengukutan
dan analisa INM

Tidak ada: bukti

pelaporan IKP
0

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10
35
80
50
 SELF ASSESMEN INSTRUMEN ST
BAB III. PELAYANAN KESEHATA
NO
STANDAR URUT ELEMEN PENILAIAN
EP
KELENGKAPAN BUKTI

1 Tersedia bukti klinik Terdapat dokumen bukti klinik

mensosialisasikan hak dan telah mensosialisasikan hak dan
kewajiban pasien. (D,O) kewajiban pasien.

PKP 1
2 Tersedia bukti petugas
menjelaskan tentang hak dan
kewajiban pasien beserta
keluarganya. (D,W)
1. Terdapat dokumen bukti
petugas telah menjelaskan tentang
hak dan kewajiban pasien beserta
keluarganya.
2. Melakukan observasi dan
wawancara dengan petugas tentang
cara menjelaskan hak dan kewajiban
pasien beserta keluarganya.

3 Pasien mengerti dan memahami 1. Terdapat dokumen bukti bahwa

hak dan kewajibannya (D,W) pasien mengerti dan memahami hak
dan kewajibannya.
2. Melakukan wawancara dengan
pasien apakah pasien mengerti dan
memahami hak dan kewajibannya.

4 Ada pemenuhan hak pasien 1. Terdapat SPO tentang

berkebutuhan khusus atau dalam pemenuhan hak pasien
kondisi khusus.(W,O) berkebutuhan khusus atau dalam
kondisi khusus
2. Melakukan observasi dan
wawancara kepada petugas dan
pasien terkait proses pemenuhan hak
pasien berkebutuhan khusus atau
dalam kondisi khusus.
 5 Tersedia petugas, media atau
tempat untuk menyampaikan
keluhan pelayanan bagi pasien
atau keluarga (W,O)
1. Terdapat SPO penanganan
keluhan/komplain
3. Melakukan observasi
ketersediaan media atau sarana
untuk menyampaikan keluhan
pelayanan bagi pasien atau keluarga
4. Melakukan wawancara
pasien terkait penanganan keluhan

6 Ada tindak lanjut keluhan oleh Terdapat dokumen bukti tindak

klinik dan dikomunikasikan lanjut keluhan oleh klinik dan
dengan pasien atau keluarga dikomunikasikan dengan pasien atau
(D,W,O) keluarga.

7 Ada dokumentasi pengaduan dan 1. Terdapat dokumen bukti

tindak lanjut yang telah
dilakukan (D,W)
pengaduan dan tindak lanjut yang
telah dilakukan
2. Melakukan wawancara kepada
petugas/manajemen klinik tentang
proses tindak lanjut pengaduan

1 Ada bukti pelaksanaan 1. Terdapat SPO persetujuan

persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekam
medik pasien (D)
PKP 2
2 Pasien atau keluarga mengetahui
rencana asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan (D,W)
tindakan kedokteran
2. Terdapat dokumen bukti
persetujuan tindakan kedokteran
dan terdokumentasi di rekammedik
pasien
1. Terdapat dokumen bukti pasien
atau keluarga mengetahui rencana
asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan yang
diberikan.
2. Melaksanakan wawancara
kepada pasien atau keluarga apakah
sudah mengetahui rencana asuhan,
diagnostik dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan.
 1 Ada prosedur pendaftaran yang Terdapat SPO pendaftaran
ditetapkan (R)

PKP 3
2 Ada bukti pelaksanaan 1. Melakukan observasi terhadap
pendaftaran sesuai regulasi yang pelaksanaan pendaftaran
ditetapkan (W,O) 2. Melakukan wawancara dengan
petugas dan pasien terkait
pelaksanaan pendaftaran

3 Ada prosedur skrining yang Terdapat SPO skrining

ditetapkan (R)

4 Ada bukti pelaksanaan skrining 1. Terdapat dokumen bukti

sesuai regulasi yang ditetapkan pelaksanaan skrining
(W,O) 2. Melaksanakan observasi dan
wawancara petugas dan pasien
terkait pelaksanaan skrining

1 Ada bukti dilakukan kajian 1. Terdapat bukti dokumen

pasien oleh PPA dalam
penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam
medis. (D,O)
pengkajian pasien oleh PPA dalam
penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam rekam medis
2. Melaksanakan observasi
pengkajian pasien oleh PPA

PKP 4
2 Kajian awal sekurang kurangnya Terdapat bukti pengkajian awal
memuat data 1) sampai 5) (D) sekurang kurangnya memuat
data:
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Screening gizi pasien
Pengkajian awal dilakukan 1x24 jam

3 Kajian ulang dibuat dalam Terdapat bukti pengkajian ulang

bentuk CPPT dan yang dibuat dalam bentuk CPPT dan
terdokumentasi di Rekam Medik terdokumentasi di Rekam Medik
(D)

1 Ada bukti rencana asuhan oleh Terdapat dokumen bukti rencana

PPA dan terdokumentasi di asuhan terintegrasi antar PPA
rekam medik pasien (D) (rencana asuhan bersifat kolaboratif)
dan terdokumentasi di
rekam medis pasien

PKP 5
 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan Terdapat dokumen bukti
dan terdokumentasi di rekam pelaksanaan asuhan dan
medik pasien (D) terdokumentasi di rekam medis
pasien.

3 Ada bukti rencana asuhan 1. Terdapat dokumen bukti rencana

dievaluasi secara berkala oleh
pemberi asuhan (D)
asuhan dievaluasi secara berkala
oleh pemberi asuhan.
2. Melaksanakan wawancara dengan
petugas terkait evaluasi rencana
asuhan secara berkala

1 Ada pelayanan promotif dan 1. Terdapat dokumen bukti

preventif yang dilakukan secara pelayanan promotif dan preventif
berkala (D,W). yang dilakukan secara berkala.
2. Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan pelayanan Program
Nasional yang disesuaikan dengan
jenis klinik termasuk
penatalaksanaan sesuai standar
3. Melaksanakan wawancara dengan
pihak manajemen klinik/petugas
tentang pelayanan promotif
preventif, kuratif dan rehabilitatif
termasuk Program Nasional yang
disesuaikan dengan pelayanan di
klinik (TB/HIV/Stunting
Wasting/Kesehatan Ibu Anak dll)

PKP 6
2 Ada bukti pelaksanaan dan
laporan pelaksanaan program
promotif dan preventif (D)
1. Terdapat bukti pencatatan dan
pelaporan pelaksanaan program
promotif dan preventif
2. Terdapat bukti pencatatan dan
pelaporan pelaksanaan Program
Nasional (Pelaporan
TBSITB/Stunting
dan wasting/HIVSIHA/Kesehatan
Ibu Anak dll),
disesuaikan dengan jenis pelayanan
di klinik

1 Ada penetapan pelayanan pasien 1. Terdapat penetapan pelayanan

risiko tinggi pada klinik (R) pasien risiko tinggi di klinik.
2. Terdapat penetapan pelayanan
risiko tinggi di klinik
PKP 7
 2 Ada bukti pelaksanaan
pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai
SPO yang ada (D, W)
1. Terdapat SPO pelaksanaan
pemberian pelayanan pada pasien
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
2. Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi.
3. Melaksanakan observasi dan
wawancara pada petugas dan pasien
terkait pemberian pelayanan
terhadap pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi

1 Terdapat SPO pelayanan anestesi

dan bedah

Klinik menetapkan prosedur

pelayanan anestesi dan bedah
sesuai kebutuhan. (R)

PKP 8
2 1. Terdapat dokumen bukti bahwa
Pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis
yang kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku. (D,O,W)
pelayanan anestesi dan bedah
dilakukan oleh tenaga medis yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku.
2. Melaksanakan wawancara dengan
manajemen klinik, petugas anestesi
dan bedah tentang kompetensi
petugas anestesi dan bedah

3 Terdapat dokumen bukti bahwa

Jenis, dosis dan teknik anestesi
dan pemantauan status fisiologi
pasien selama pemberian
anestesi oleh petugas dicatat
dalam rekam medis pasien. (D)
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi oleh
petugas dicatat dalam rekam medis
pasien.

4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra Terdapat dokumen bukti

bedah (D) pelaksanaan kajian pra bedah
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra Terdapat dokumen bukti
anestesi (D) pelaksanaan kajian pra anestesi
 6 1. Terdapat dokumen bukti
Ada bukti pemantauan dan
evaluasi paska anestesi dan
bedah (D)
1 Asuhan gizi dilakukan oleh
petugas yang berkompeten
sesuai dengan aturan
perundangan (D)
PKP 9
2 Terdapat dokumen rencana asuhan
Disusun rencana asuhan gizi
berdasarkan kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (D)
3 Distribusi dan pemberian
makanan dilakukan sesuai
jadwal dan pemesanan dan di
dokumentasikan. (D,W)
4 Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan. (D,W)
1 Terdapat dokumen bukti bahwa
Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun
rencana tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan. (D)
PKP 10
pemantauan dan evaluasi selama
tindakan pembedahan.
2. Terdapat dokumen bukti
pemantauan dan evaluasi paska
anestesi dan bedah.
Terdapat dokumen penetapan
petugas yang berkompeten sesuai
dengan aturan perundangan.
gizi berdasarkan kajian kebutuhan
gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien.
1. Terdapat dokumen bukti bahwa
distribusi dan pemberian makanan
dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan.
2. Melaksanakan wawancara dengan
petugas terkait distribusi
dan pemberian makanan yang
dilakukan sesuai jadwal dan
pemesanan
1. Terdapat dokumen bukti bahwa
Pasien dan/atau keluarga diberi
edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan.
2. Melaksanakan wawancara dengan
pasien dan petugas terkait edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan
keamanan atau kebersihan makanan.
Dokter melaksanakan pemulangan
dan menyusun rencana tindak lanjut
sesuai dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan.
 2 Ada bukti ringkasan pulang Terdapat dokumen bukti ringkasan
pasien dalam rekam medis. pulang pasien dalam rekam medis
(D,O,W)

3 1. Terdapat dokumen bukti

pemberian informasi kepada
pasien saat pulang.
Ada bukti pemberian informasi 2. Melaksanakan wawancara
kepada pasien saat pulang (D,W) petugas terkait pemberian informasi
kepada pasien saat pulang.

1 Ada tata cara dan prosedur Terdapat SPO rujukan pasien

PKP 11 rujukan pasien (R)
2 Klinik yang merujuk pasien
memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien (D,W).
1. Terdapat dokumen bukti bahwa
Klinik memastikan fasyankes yang
dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien yang dirujuk.
2. Malaksanakan wawancara dengan
petugas terkait tatacara merujuk
pasien ke fasyankes lain.

3 Pasien/ keluarga memperoleh 1. Terdapat dokumen bukti

informasi rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien (D,W)
pemberian informasi pada pasien
dan keluarga yang akan dirujuk
2. Terdapat dokumen bukti
persetujuan pasien/keluarga saat
dilakukan rujukan
3. Melaksanakan wawancara dengan
pasien dan/atau petugas terkait
pemberian informasi sebelum
dilakukan rujukan

4 Ada sarana transportasi rujukan 1. Melaksanakan observasi terkait

yang memenuhi syarat (khusus
klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap) (W,O)
sarana transportasi yang digunakan
untuk merujuk pasien yang
memenuhi syarat (khusus klinik
yang menyelenggarakan pelayanan
rawat inap).
2. Melaksanakan wawancara dengan
petugas terkait sarana transportasi
rujukan yang memenuhi syarat
(khusus klinik yang
menyelenggarakan pelayanan rawat
inap).
 5 Ada daftar jejaring rujukan Terdapat dokumen daftar jejaring
klinik (D) rujukan klinik.

PKP 12 1 Ada bukti penyelenggaraan Terdapat dokumen bukti

rekam medis (D) penyelenggaraan rekam medis
sesuai
ketentuan yang berlaku

2 Ada bukti rekam medis diisi Terdapat dokumen bukti rekam

secara lengkap oleh Profesional medis diisi secara lengkap oleh
Pemberi Asuhan (PPA) (D) Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

3 Ada tata cara penyimpanan, Terdapat SPO tentang tata cara

peminjaman dan pemusnahan penyimpanan, peminjaman dan
rekam medis (R) pemusnahan rekam medis
4 Ada bukti klinik menjaga 1. Terdapat dokumen bukti klinik
kerahasiaan rekam medis pasien menjaga kerahasiaan rekam medis
(D,O) pasien.
2. Melaksanakan observasi dan
wawancara terkait cara klinik
menjaga kerahasiaan rekam medis
pasien
 1 Ada penetapan jenis-jenis Terdapat SK penetapan jenis-jenis
pelayanan laboratorium yang pelayanan laboratorium yang
disediakan (R). disediakan

PKP 13
2 Terdapat Penanggung Jawab Terdapat dokumen SK Penanggung
Laboratorium sesuai perundang- Jawab Laboratorium sesuai
undangan yang berlaku (O, W) perundangundangan yang berlaku.

3 Klinik menetapkan rentang nilai Terdapat penetapan rentang nilai

normal untuk setiap jenis normal untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan pemeriksaan yang disediakan.
(D)
4 Ada bukti reagensia esensial dan Tersedia reagensia esensial dan
bahan lain tersedia sesuai dengan bahan lain sesuai dengan jenis
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya pelabelan dan penyimpanannya
(D, W)

5 Ada prosedur pelaporan, 1. Terdapat penetapan nilai kritis

pencatatan dan tindak lanjut
hasil laboratorium kritis (R,
D,W)
hasil laboratorium
2. Terdapat SPO pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis.
3. Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan pelaporan, pencatatan
dan tindak lanjut hasil laboratorium
kritis.
4. Melaksanakan wawancara dengan
petugas laboratorium terkait
pelaksanaan prosedur pelaporan,
pencatatan dan tindak lanjut hasil
laboratorium kritis

6 Ada prosedur rujukan spesimen Terdapat SPO rujukan spesimen

dan/ atau pengguna layanan, jika dan/ atau pengguna layanan, jika
pemeriksaan laboratorium tidak pemeriksaan laboratorium tidak
dapat dilakukan oleh klinik (R) dapat dilakukan oleh klinik.
 7 Ada bukti pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal
(PMI) dan Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) secara berkala
(D,O,W).
1 Klinik menerapkan prosedur
pelayanan radiologi(R)
PKP 14
2 Ada bukti pelayanan radiologi
sesuai dengan prosedur yang ada
termasuk kepatuhan terhadap
manajemen keamanan radiasi
(D)
1. Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan Pemantapan Mutu
Internal (PMI) dan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME) secara
berkala
2. Melaksanakan wawancara dengan
petugas tentang pelaksanaan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala di klinik
1. Terdapat SPO pelayanan
radiologi di klinik
2. Terdapat SK penanggung jawab
pelayanan radiologi
1. Terdapat dokumen bukti
pelayanan radiologi sesuai dengan
prosedur yang ada termasuk
kepatuhan terhadap manajemen
keamanan radiasi.
2. Melaksanakan wawancara dengan
petugas tentang
pelaksanaanpelayanan radiologi
yang sesuai dengan prosedur
keamanan radiasi.
 1 Tersedia bukti pengelolaan dan
pelayanan sediaan farmasi
BMHP dan alat kesehatan oleh
tenaga kefarmasian sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,O,W)
PKP 15
2 Tersedia daftar formularium obat Terdapat daftar formularium obat
klinik (D)
3 Ada kebijakan dan atau prosedur Terdapat prosedur pengadaan obat
pengadaan obat sesuai dengan sesuai dengan regulas
regulasi (R)
1. Terdapat SK penanggung jawab
elayanan kefarmasian
2. Terdapat dokumen bukti
pengelolaan dan pelayanan sediaan
farmasi BMHP dan alat kesehatan
oleh tenaga kefarmasian sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan
3. Melaksanakan observasi dan
wawancara terhadap pengelolaan
dan pelayanan sediaan farmasi
BMHP dan alat kesehatan oleh
tenaga kefarmasian di klinik1. SK
Ttg Kebijakan Pelayanan
Kefarmasian
2. SK Ttg Penetapan
Penanggungjawab Pelayanan
Kefarmasian.
3. SK Ttg Penetapan Daftar
Formularium Obat Klinik
4. SK Penetapan Jenis-jenis
Obat Emergensi
5. SOP-SOP Pelayanan
Kefarmasian :
a. SOP Penyusunan
Rencana Kebutuhan Sediaan
Farmasi dan BMHP.
b. SOP Pengadaan Sediaan
Farmasi dan BMHP.
4 Tersedia bukti dilakukan
pengkajian resep dan pemberian
obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat.
(D,O,W)
5 Tersedia bukti pemberian
informasi obat dan konseling
oleh Apoteker.(D,O)
6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat 1. Terdapat dokumen bukti
pada pelayanan rawat inap sesuai rekonsiliasi obat pada pelayanan
dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
1. Terdapat dokumen bukti
dilakukan pengkajian resep dan
pemberian obat dengan benar pada
setiap pelayanan
pemberian obat
2. Melaksanakan observasi dan
wawancara pelaksanaan pengkajian
resep dan pemberian obat dengan
benar pada setiap pelayanan
pemberian obat
1. Terdapat dokumen bukti
pemberian informasi obat dan
konseling oleh Apoteker
2. Melaksanakan observasi dan
wawancara pelaksanaan pemberian
informasi obat dan konseling oleh
Apoteker
rawat inap sesuai dengan peraturan
perundangundangan
2. Melaksanakan observasi dan
wawancara petugas terhadap
pelaksanaan rekonsiliasi obat pada
pelayanan rawat inap
7 Tersedia obat emergensi pada
unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan
atau bila kadaluarsa. (D,O,W)
8 Tersedia bukti penyimpanan dan
pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan
regulasi (D,O,W)
9 Tersedia bukti penyimpanan
obat termasuk obat high alert
yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi (D,O,W)
1. Terdapat daftar obat emergensi
yang diperbaharui secara berkala
2. Terdapat dokumen bukti
ketersediaan obat emergensi pada
unit-unit dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa.
3. Melaksanakan observasi dan
wawancara terhadap ketersediaan
obat emergensi pada unit-unit
dimana diperlukan
1. Terdapat SPO penyimpanan dan
pelaporan obat narkotika serta
psikotropika sesuai dengan regulasi
2. Terdapat daftar obat narkotika
serta psikotropika yang tersedia
3. Melaksanakan observasi
wawancara terhadap penyimpanan
dan pelaporan obat narkotika serta
psikotropika
1. Terdapat SPO penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi
2. Terdapat dokumen bukti
penyimpanan obat termasuk obat
high alert yang baik, benar dan
aman sesuai regulasi
3. Melaksanakan observasi dan
wawancara petugas tentang
penyimpanan obat termasuk obat
high alert yang baik, benar dan
aman sesuai regulas
10 Tersedia kebijakan dan atau
prosedur penanganan obat
kadaluarsa/ rusak (R, D,W)
11 Terdapat pencatatan dan
pelaporan MESO/Monitoring
Efek Samping Obat (D,W)
12 Ada kebijakan dan atau prosedur 1. Terdapat SPO pemantauan dan
pemantauan dan pelaporan
medication error (R, D,W)
13 Dalam hal klinik tidak memiliki
apoteker, sebagai penanggung
jawab pelayanan kefarmasian,
ada bukti bahwa klinik hanya
mengelola obat darurat medis
sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
1. Terdapat SPO penanganan obat
kadaluarsa/ rusak
2. Terdapat dokumen bukti
penanganan obat kadaluarsa/ rusak
sesuai prosedur
3. Melaksanakan wawancara dengan
petugas terkait penanganan obat
kadaluarsa/ rusak
1. Terdapat dokumen bukti
pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek Samping
Obat
2. Melaksanakan wawancara dengan
petugas tentang pencatatan dan
pelaporan MESO/Monitoring Efek
Samping Obat di klinik
pelaporan medication error
2. Terdapat dokumen bukti
pelaksanaan pemantauan dan
pelaporan medication error
3. Melaksanakan wawancara dengan
petugas terkait pelaksanaan
pemantauan dan pelaporan
medication error di klinik
1. Terdapat dokumen bukti bahwa
klinik hanya mengelola obat darurat
medis sesuai peraturan
perundangundangan
2. Melaksanakan observasi dan
wawancara tentang pengelolaan obat
JUMLAH 67 JUMLAH NILAI
SSESMEN INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
B III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
BELUM
BUKTI TELUSUR
TERSEDIA

REGULASI (R) REKAM IMPLENTASI 0

Tersedia: 5
1. Media informasi (leaflet, brosur,
flyer, dsb) dgn materi : hak dan
kewajiban pasien
2. Pelaksanaan sosialisasi hak dan
kewajiban pasien (DAUN/UANG, dsb)
Observasi, Di
Klinik (tempat2 strategis), tersedia
media informasi dgn materi hak dan
kewajiban pasien dan keluarga.

Bukti kegiatan petugas menjelaskan 5

tentang hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya. (DAUN/UANG,
dsb)
wawancara Petugas Klinik ttg Apa
yg menjadi hak dan kewajiban pasien
beserta keluarganya ?

Petugas yg menunjukkan bhw 5

pasien/kelg mengerti dan memahami
hak dan kewajibannya
Wawancara keluarga
pasien: Mengerti dan memahami hak
dan kewajibannya

Tersedia: SOP pemenuhan hak Observasi Di Klinik ada sarana utk 5

pasien divabel pemenuhan hak pasien
berkebutuhan/kondisi khusus, misal :
kursi/tempat duduk/toilet utk pasien
disabilitas. Wawancara, Fasilitas apa
yg disediakan Klinik utk pemenuhan
hak pasien berkebutuhan/kondisi
khusus ?
SK dan SOP Ttg Penetapan Petugas Observasi: Di Klinik ada petugas,
Pengelola/Penerima Keluhan
Pelayanan.
SK Ttg Kebijakan Pengelolaan
Keluhan Pelayanan, SOP
Pengelolaan Keluhan Pelayanan
SPO persetujuan tindakan
kedokteran
5
media, atau tempat utk menyampaikan
keluhan pelayanan
Wawancara (Pj Klinik, Petugas)
Petugas dan fasilitas apa yg disediakan
utk mengelola keluhan pelayanan ?
Bukti Upaya tindak lanjut thd keluhan 5
pelayanan yg dikomunikasikan dgn
pasien/keluarga (DAUN dll)
Obsevasi: Proses pengelolaan
keluhan pelayanan keluhan pelayanan
(jika ada) Dokumentasi/catatan
upaya tindak lanjut thd keluhan
pelayanan yg dikomunikasikan dgn
pasien/keluarga. Wawancara:
Bgmn SOP/Proses pengelolaan keluhan
pelayanan ?
Bukti Upaya tindak lanjut thd keluhan 5
pelayanan yg dikomunikasikan dgn
pasien/keluarga (DAUN/Media
Informasi
Bukti Pelaksanaan Persetujuan 5
Tindakan Kedokteran (Informed
Consent) yang lengkap, dicatat di
Rekam Medis
Bukti pasien/kelg mengetahui rencana 5
asuhan, diagnostik, dan kemungkinan
hasil asuhan yang diberikan.
(tandatangan/paraf/catatan edukasi )
Wawancara: Apakah
pasien/kelg mengetahui (petugas
menjelaskan) ttg rencana asuhan,
diagnostik, dan kemungkinan hasil
asuhan yang diberikan ?
1. SK Ttg Kebijakan Penerimaan
Pasien
2. SOP Pendaftaran Pasien
3. SOP
Skrining Pengunjung
SOP Skrining Pengunjung
1. SK Pelayanan Klinis yg mengatur Form RM dengan Kajian Awal dan
tentang pendaftaran s/d pasien
pulang atau SK tentang Pengkajian
Pasien yang terintegrasi antar PPA,
2.
SOP Pengkajian Pasien yang
Terinetgrasi antar PPA,
Alur pendaftaran dan media informasi 5
lainnya
Obsevasi, Proses pendaftaran pasien 5
sesuai SOP
Wawancara Petugas Pendaftaran:
Bgmn SOP Pendaftaran Pasien ?
5
Dokumen Bukti Skrining pengunjung 5
sesuai SOP (Form screning pasien/
buku/logbook
Wawancara Petugas Scrining ttg cara
scring
Pd Rekam Medis ada data hasil 5
Kegiatan kajian pasien dan penetapan
diagnosis (S-O-A).
Kajian
pasien, meliputi :Kajian Awal dan
Kajian Ulang
Observasi: Proses kajian pasien (S-O-
A) oleh PPA
Bukti Pd Rekam Medis ada data hasil 5
Kajian Awal , Kajian tentang
1. Status fisik
2. Psikososial-spiritual
3. Riwayat kesehatan pasien
4. Riwayat penggunaan obat
5. Status gizi pasien
dan waktu kajiannya
Bukti Pd Rekam Medis ada data hasil 5
Kajian Ulang.
Kajian
Ulang dibuat dlm bentuk CPPT
5
Kajian Ulang yang Terintegrasi (CPPT)
 Form RM dengan Kajian Awal dan 5
Kajian Ulang yang Terintegrasi (CPPT)
yang sudah diisi antar PPA

*Ada Form kajian ulang yang 5

terintegrasi dan sudah diisi oleh
beberapa PPA dan berkesinambungan,
lebih jelas saat pasien kontrol,
*Petugas
memahami yang dimaksud dengan
CPPT saat diwawancarai

*Tersedia media informasi promotif 5

dan preventif (banner, video, leaflet) di
klinik, *Terdapat dokumentasi
kegiatan promotif dan preventif secara
berkala (senam dan edukasi klub
prolanis JKN, klub ibu hamil, dan
kegiatan lain terutama terkait Program
Prioritas Nasional /PPN: SITB/HIV,
Stunting, PTM, dll),
*Dilaksanakannya
pencatatan dan pelaporan Prolanis JKN,
PPN: TB/HIV, Stunting, PTM, dll. dan
dipahami oleh petugas saat
diwawancara

*Dapat menunjukkan dokumentasi baik 5

hardcopy maupun di aplikasi/web
Pencatatan dan pelaporan program
preventif promotif ( Prolanis JKN,
SITB/HIV, dll)

Ada SK tentang penetapan 5

pelayanan dan kriteria pasien risiko
tinggi dan jenis pelayanan risiko
tinggi di klinik
 * Teradapat SOP pelayanan pasien 5
risiko tinggi dan SOP pelayanan risiko
tinggi di klinik,
*Ditunjukkannya form skrning
pelayanan pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi di klinik baik
form tersendiri maupun yang tersurat di
dalam RM, *Petugas
mampu melakukan skrining pelayanan
pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi di klinik saat wawancara
dan observasi

SK tindakan anestesi, dengan 5

lampiran jenis, obat, dan kriteria
petugas yg kompeten melakukan
anestesi,
SK tindakan bedah dengan lampiran
jenis-jenis dan kriteria petugas yang
kompeten melakukan tindakan
bedah di klinik,
SOP Tindakan anestesi,
SOP Tindakan Bedah
termasuk ekstraksi gigi

*Klinik memperlihatkan RM dan 5

kajian: Pra-Pelaksanaan-Pasca
Anesetesi dan Bedah yg sdh diisi oleh
tenaga kompeten(ada kajian pra, ada
monitoring pasca, dan laporan
tindakan),
*Petugas yang kompeten dapat
menjelaskan SOP dan kompetensi
Petugas yang melakukan Tindakan
Anestesi dan Bedah

*Petugas kompeten dapat menunjukkan 5

RM yang sudah diisi: Jenis, dosis dan
teknik anestesi dan form pemantauan
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi

*Terdapat form kajian pra bedah yg 5

sudah diisi
*Terdapat form kajian pra anestesi 5
yang sudah diisi
 *Terdapat form/ laporan pemantauan 5
dan evaluasi selama tindakan
pembedahan yg sudah diisi,
*Terdapat form
pemantauan dan evaluasi pasca
tindakan pembedahan. (edukasi pasca
tindakan dan dalam kajian ulang/CPPT
saat pasien kontrol)

SK Petugas Gizi Dokumentasi: Dalam Rekam Medis 5

atau Buku Asuhan Gizi Pasien ada data
hasil asuhan gizi (ADIME)

Dokumen Bukti : Asuhan gizi 5

dilakukan oleh petugas yang
berkompeten sesuai kondisi kes dan
kebutuhan gizi sesuai dengan peraturan
perundangan

Dokumen Bukti 5
1. Jadwal
Distribusi dan Pemberian Makanan
Pasien 2. Formulir Pemesanan
Makanan Pasien 3.
Daftar Menu Makanan Pasien
4. Pd Rekam Medis
atau Buku Asuhan Gizi Pasien, ada data
hasil kegiatan distribusi dan pemberian
makanan sesuai jadwal

Wawancara petugas gizi: Bgmn cara

pemesanan, distribusi, dan pemberian
makanan pasien ?
Dokumen Bukti : Kegiatan edukasi 5
kpd pasien dan kelg, tentang :

Pembatasan diet pasien,

Keamanan dan kebersihan
makanan (DAUN,
UANG, UMPAN, dsb)

Dokumen Bukti : Pd Rekam Medis 5

ada data hasil pelaksanaan pemulangan
dan penyusunan RTL Pemulangan
pasien dilaksanakan oleh DPJP sesuai
kriteria pemulangan pasien.
 Dokumen Bukti: Pd Rekam Medis ada 5
Ringkasan Pulang Pasien,
Observasi:
Proses pemulangan pasien (jika ada)
Wawancara (DPJP) atau PPA, Bgmn
proses pemulangan pasien ?

Dokumen Bukti: Pd Rekam Medis ada 5

data hasil pemberian informasi kpd
pasien saat pulang. Wawancara
petugas ttg caara dan materi informasi

Tersedia: SK Ttg Kebijakan 5

Rujukan Pasien dan SOP rujukan
Dokumen Bukti: 5
1. Pd Rekam Medis
atau Buku Khusus Rujukan Pasien ada
data hasil komunikasi dgn fasyankes yg
dituju.
2. Komunikasi dilakukan untuk
memastikan bahwa fasyankes
yang dituju dapat memenuhi kebutuhan
pasien, Wawancara dengan DPJP/PPA

Dokumen Bukti: 5
1. Formulir
Persetujuan Rujukan (belum digunakan
) 2. Pelaksanaan Persetujuan Rujukan
Form Persetujuan
Rujukan, isi : pemberian informasi ttg
rujukan dan persetujuan/penolakan
rujukan. Wawancara: Bgmn proses
persetujuan rujukan

Observasi; Ambulans yg memenuhi 5

syarat utk rujukan

Wawancara (DPJP/sopir ambulans)

Bgmn perlengkapan, cara penggunaan
ambulans rujukan?
 Dokumen Bukti: Bgmn perlengkapan, 5
cara penggunaan ambulans rujukan?

Regulasi: Bukti RM sesuai SOP 5

SK Ttg
Kebijakan Penyelenggaraan Rekam
Medis SK
Ttg Panduan Penyelenggaraan
Rekam Medis (PMK 269/2008)

SK Ttg Penetapan
Petugas Yang Berhak Akses Rekam
Medis
SOP-SOP
Pelayanan Rekam Medis :

>SOP Penyimpanan RM

>SOP Distribusi
1.Rekam Medis diisi lengkap 5

Isi lengkap Rekam Medis :

a. Identitas Pasien
b. Informasi Klinis (SOAPE)
c. Tulisan dapat dibaca
d. Simbol, Singkatan, Koreksi
penulisan, sesuai aturan.

e. Tandatangan/Paraf PPA

> sda < > sda < 5

Observasi thd : 5
1. Sarana penyimpanan RM diberi
tanda kerahasiaan
2 Pendistribusian dan penggunaan
RM dilakukan oleh petugas yang
berhak.
1. SK Ttg Kebijakan Pelayanan 5
Laboratorium.

2. SK Ttg Penetapan Jenis-jenis

Pelayanan Laboratorium.

3. SK Ttg Penetapan Rentang

Nilai Normal Setiap Jenis
Pemeriksaan Laboratorium.

4. SK Ttg Penetapan
Penanggungjawab Pelayanan
Laboratorium

5. SK Ttg Pedoman/Panduan
Pelayanan Laboratorium

6. SOP-SOP Pelayanan
Laboratorium :
a. SOP Pemeriksaan
Spesimen
b. SOP Pemeriksaan
Spesimen Diluar Jam Kerja

(Klinik Rawat Inap)

c. SOP Pelaporan,
Pencatatan, dan Tindak Lanjut
Pemeriksaan Laboratorium Kritis
> sda < > sda < 5
d. SOP Rujukan Spesimen.

> sda < > sda < 5

 Dokumentasi : 5
1. Daftar Reagensia dan Bahan Lain
Di Laboratorium.
2. Label-label reagensia
Observasi thd :
1. Reagensia dan Bahan Lain tersedia
sesuai daftar.
2. Reagensia dan Bahan Lain
dipasang label sesuai.

3. Penyimpanan reagen dan bahan

lain, sesuai ketentuan.
Wawancara dgn :
1. PJ Klinik
2. PJ Pelayanan Laboratorium.

Bgmn ketersediaan, pelabelan, dan

penyimpanan reagens dan bahan lain ?

Dokumentasi : 5
1. Pelaporan, pencatatan dan tindak
lanjut hasil laboratorium kritis.

(jika ada)

> sda < > sda <

Dokumentasi : 5
1. PMI Berkala.
2. PME Berkala (Surat Bukti PME)

Dilakukan oleh pihak berwenang.

Observasi thd :
1. Proses PMI
Wawancara :
1. PJ Pelayanan Laboratorium

Bgmn proses PMI dan PME ?

5
 Dokumentasi : 5
1. Rencana Kebutuhan Sediaan
Farmasi dan BMHP

2 Daftar Formularium Obat Klinik

3. Kegiatan Penanganan Obat

Kedaluarsa/Rusak (jika ada)

4. Kegiatan Pemantauan dan

Pelaporan Medication Error

(jika ada)
5. Daftar Obat Emergensi.
6. Buku PIO
Observasi thd :
1. Gudang Farmasi
2. Ruang Pelayanan Kefarmasian

3. Cara penyimpanan dan pelabelan

sediaan farmasi dan BMHP.

(terutama obat-obatan high alert)

4. Proses pengkajian resep,

pemberian obat, dan PIO.
Wawancara dgn :
1. PJ Klinik
2. PJ Pelayanan Kefarmasian
3. Tenaga Kefarmasian

Bgmn pengelolaan dan pelayanan

kefarmasian ?
Lihat diatas (EP 1) Lihat diatas (EP 1) 5

Lihat diatas (EP 1) Lihat diatas (EP 1) 5

Dokumentasi : 5
1. Kegiatan pengkajian pada setiap
resep.
(tanda contreng ?)

Penulisan resep yg benar :

a. Inscriptio
b. Prescriptio
c. Signatura
d. Subscriptio
e. Pro
Observasi thd. :
1. Proses pengkajian resep dan
pemberian obat
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn cara pengkajian resep dan

pemberian obat dgn benar ?

Dokumentasi : 5
1. Buku PIO
Observasi thd :
1. Pelaksanaan PIO

Dokumentasi : 5
1. (Buku) Rekonsiliasi Obat

Observasi thd :
1. Pelaksanaan Rekonsiliasi Obat

(Jika ada)
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn ketentuan rekonsiliasi obat ?

Dokumentasi : 5
1. (Tabel) Ketersedian, Penggunaan,
Penggantian Obat Emergensi di Unit
Tertentu
Observasi thd :
1. (Tabel) Ketersedian, Penggunaan,
Penggantian Obat Emergensi di Unit2
Tertentu
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn pengelolaan obat emergensi

di Unit2 Tertentu ?

Dokumentasi : 5
1 Daftar Obat Narkotika dan
Psikotropika
2. Pelaporan Obat Narkotika dan
Psikotropika
Observasi thd :
1. Tempat Penyimpanan Obat
Narkotika dan Psikotropika

Tempat Penyimpanan Obat

Narkotika dan Psikotropika, harus
dikunci ganda, dgn anak kunci
dipegang oleh 2 orang
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn penyimpanan obat narkotika

dan psikotropika ?

Observasi thd : 5
1. Tempat penyimpanan obat
termasuk obat high alert yang baik,
benar dan aman
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn menyimpan obat termasuk

obat high alert yang baik, benar dan
aman ?
Dokumentasi : 5
1. Kegiatan penanganan obat
kedaluarsa/rusak
(Jika ada)
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn SOP Penanganan Obat

Kedaluarsa/Rusak ?

Dokumentasi : 5
1. Pencatatan dan pelaporan MESO
(Monitoring Efek Samping Obat)

(Jika ada)
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn pencatatan dan pelaporan

MESO (Monitoring Efek Samping
Obat) ?

Dokumentasi : 5
1. Pemantauan dan pelaporan
medication error.
(Jika ada)
Wawancara dgn :
1. PJ Pelayanan Kefarmasian
2. Tenaga Kefarmasian

Bgmn SOP pemantauan dan

pelaporan medication error ?

Dokumentasi : TDD
1. Pengelolaan obat darurat medis

(Jika tidak ada Apoteker sebagai

PJ Pelayanan Kefarmasian)

2. Daftar Obat Darurat Medis

Observasi thd :
1. Pengelolaan obat darurat medis

Wawancara dgn :
1 Tenaga Kefarmasian (Non
Apoteker)
Jenis Obat Darurat Medis ?
325
TERSEDIA
TERSEDIA
BELUM CAPAIAN TDD REKOMENDASI
LENGKAP
LENGKAP

5 10

49.24% Tidak ada Media

informasi (leaflet,
brosur, flyer, dsb)
dgn materi : hak
dan kewajiban
pasien
TDD
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK) 100
2 BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 165
3 BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP) 325
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 590
SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN PARIPURNA
190 52.63% 80.00%
180 78.57% 80.00%
670 49.24% 80.00%
1,040 57% 80%
 Penilaian akreditasi dilakukan secara komprehensif dan terpadu melalui pemberian skor untuk setiap EP

No Kriteria
1 Terpenuhi
(Tercapai penuh)

2 Terpenuhi
sebagian (Tercapai
Sebagian)

3 Tidak terpenuhi

Tidak Tercapai
4

Tidak Dapat
Diterapkan (TDD)
itasi dilakukan secara komprehensif dan terpadu melalui pemberian skor untuk setiap EP

Syarat Nilai
Jika pencapaian ≥ 80% dari setiap elemen penilaian.
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan wawancara serta 10
dibuktikan kesesuaian pelaksanaan dengan dokumen.

Jika pencapaian 20% - 79% dari setiap elemen penilaian.

Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara serta dibuktikan kesesuaian pelaksanaan dengan
dokumen. 5
Atau
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara serta dibuktikan bahwa seluruh dokumen telah
disusun tetapi pelaksanaan belum sesuai dengan dokumen
Jika pencapaian < 20% dari setiap elemen penilaian.
Diperoleh melalui metode telusur, yaitu observasi dan
wawancara 0

Jika ada pelayanan yang tidak dilakukan di Klinik tersebut -

Pada EP yang dinyatakan TDD, maka tidak diperhitungkan dalam
penilaian (tidak menjadi numerator dan denumerator).