PEMERINTAH KECAMATAN PIRAK TIMU

GAMPONG ……
KABUPATEN ACEH UTARA

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG INVENTARIS GAMPONG

Nomor : 024/ /BA/202…

-------- Pada hari ini ….. tanggal …… bulan ….. tahun dua ribu dua puluh Tiga,
kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. N a m a :
Jabatan : Keurani Cut Urusan Umum dan Perencanaan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a :
Jabatan : ……. (nama yang pinjam)
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

-------- PIHAK PERTAMA telah menyerahkan .... (nama Barang) kepada PIHAK
KEDUA yaitu ………. unit …. (nama Barang) yang dipinjampakaikan kepada PIHAK
KEDUA dengan identitas Barang sebagai berikut :

No Nama Barang Merk/Type Jumlah Tahun

unit Pembelian
1
2
3

--------- Sejak saat penyerahan di atas, maka barang tersebut telah menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.-------------------------------------------------

--------- PIHAK KEDUA berkewajiban memelihara serta merawat barang tersebut dan
apabila barang tersebut tidak digunakan untuk keperluan dinas, maka harus
dikembalikan ke Keurani Cut Urusan Umum dan Perencanaan Gampong ……
Kecamatan ……. Kabupaten Aceh Utara. ---------------------------

--------- Demikian Berita Acara Pinjam Pakai asset gampong ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ----------------------------

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

………………………… ………………………

Mengetahui :
GEUCHIK GAMPONG

………………………….