SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : KHAERUDIN ISKHAK
Alamat : JL. Kelapa Puan 1 NO. 17 RT/RW 006/019, Kel. Kota Baru,
Kec. Bekasi Barat, Kota Bekasi, Jawa Barat. 17139
Dengan ini memberikan izin kepada anak kami :
Nama : RIFQI BI NABILA
Tempat. Tgl Lahir : Pemalang, 30 November 2000
Asal Universitas : Universitas Muhammadiyah Purwokerto
Fakultas : Pertanian dan Perikanan
Jurusan : Agroteknologi
Angkatan : 2018

Untuk melaksanakan uji/analisis penelitian di Laboratorium di Prodi Teknologi Pangan,

Jurusan Teknologi Pertanian, Fakultas Pertanian, Universitas Jenderal Soedirman (UNSOED)
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Surat izin ini kami buat dengan sadar tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun
juga

Purwokerto,
Ibu/Wali Bapak/Wali

___________________ ___________________
(RINA ERNAWATI) (KHAERUDIN ISKHAK)