Lampiran III

Pengumuman Ketua Tim Pengadaan Pegawai

Kabupaten Banyumas
Nomor : 810/3394/2021
Tanggal : 29 Juni 2021
Tentang : Seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil
Negara Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Banyumas Tahun Anggaran
2021

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Eka Retnawati

Tempat / tanggal lahir : Purbalingga, 13 Maret 1998

Agama : Islam

Nomor HP : 085866244321

Email : ekaaruni@gmail.com

Alamat : Dusun 2 Karangreja. RT.10/05. Desa Karangreja. Kutasari-Purbalingga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Semua informasi atau data yang digunakan dalam formular pendaftaran berdasarkan dokumen asli
secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan;
2. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan informasi, keterangan dan.atau data
yang tidak benar pada proses seleksi maupun setelah diangkat menjadi CPNS/PPPK/PNS, maka
saya bersedia gugur dari/atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PPPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan say aini tidak benar.

Purbalingga, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Eka Retnawati